珍爱生命，远离危险，安全第一。为预防安全事故的发生，从现在开始，我自觉遵守学校制定的各项安全规章制度，并郑重地向学校、老师承诺：
1、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品.
2、上下楼梯和走廊行走靠右行,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，不逆着人流行走。
3、爱护校园内的所有公物，不故意损坏。
4、体育课、课间活动严格服从老师指挥，不在体育设施上做危险动作。
5、遵守交通法规。不乘坐“三无”（无牌、无照、无营运资格）车辆，不乘坐超载、超限车辆。
6、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业场所。
7、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
8、同学之间玩闹有分寸，同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，不和同学打架。
我诚实，我守信，我坚决履行以上承诺，自觉约束自己的行为。若违反以上承诺而造成伤害事故发生，我将自行负责。请老师监督。
承诺人姓名：
班级: 级 班
年 月 日
安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与学生签定如下安全责任承诺书，内容如下：
本人郑重承诺，在赴湖南科技职业学院期间严格遵守下列安全要求：
一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。
二、不参与、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。
三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火；不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”；不使用酒精炉、煤气炉；不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍；休息或离开宿舍时随手关门；不在校外租房居住；晚上10：00前必须回宿舍，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员；不豢养宠物。
四、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线；不乘坐“三无”车辆。
五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动；不通宵上网；不浏览非法网页；不沉湎网络游戏。
六、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。
七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩；不私自下河游泳或从事其他冒险活动；不擅自组织或参与未经带队老师允许的各种外出旅游活动。
八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准，回来要向带队老师报到。
九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。
上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。
（注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份）
学院
年级
专业
学生（签字）：
20xx年xx月xx日
我是延安大学 学院 级 专业学生，本人准备在20xx年1月至3月寒假期间，外出打工，现就外出打工安全事项做如下承诺：
一、本人寒假期间自愿外出打工，且已将打工之事告知家长，家长完全同意。告知事项包括出发时间，到校或到家时间，交通方式，打工地点，工作内容，劳动强度，工资待遇，生活条件等。
二、外出打工期间，本人严格遵守国家的法律法规，绝不参加任何非法组织，绝不参与任何非法活动，努力工作，刻苦实践，充分展示延大学子良好的精神风貌。
三、本人已经年满十八周岁，具有完全民事行为能力，打工期间能够照顾好自己的交通安全和人身安全，发生一切责任事故与学校无关。
五、本人绝不私自组织学生外出打工，严格按照学校开学时间返校学习，如有违犯，愿意接受学校的纪律处罚。
保证人：（以班级为单位集体签名）
学生假期打工安全责任承诺书签名
本班共有学生 人，准备外出打工 人，其余 名学生均不打工。班主任已将以上学生外出打工之事告知其家长。
班主任（签名）： 学院盖章 主管领导（签名） 年 月 日
为确保学生小饭桌就餐人员饮食安全，根据《食品安全法》及其实施条例、《xxxx关于加强食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理工作的意见》、《xxxx学生小饭桌食品安全监督管理暂行办法》等相关法律法规要求，特作出如下承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规，牢固树立食品经营单位负责人是食品安全第一责任人的理念；
二、建立健全食品安全管理制度并严格执行，配备专职或兼职食品安全管理人员；
三、严格执行从业人员持《健康培训合格证》上岗制度，做好从业人员食品安全知识培训并建立健康档案和培训档案；
四、做好食品原料索证索票和验收工作，建立食品级食品原料进货台账；
五、不滥用或超范围使用着色剂、防腐剂、膨松剂等食品添加剂，不采购、贮存、使用亚硝酸盐；
六、不使用劣质食用油或“地沟油”，不加工、销售凉菜、四季豆、豆浆等高风险食品；
七、餐饮具使用前必须清洗消毒，未经消毒的餐饮具不提供学生使用；
八、保持厨房内外环境整洁、卫生，食品加工备餐过程中，做到生食和熟食分开存放，防止交叉污染，每餐食品冷藏留样48小时；
九、不擅自改变餐饮服务经营类别和扩大经营范围，不擅自改动经营场所布局，不擅自改变经营场所用途；
十、热情欢迎监管部门和社会各界监督，如有违反愿承担相应法律责任。
承诺人：
20xx年xx月xx日
为了确保在中考期间我校考生的安全，特签订学生安全责任书，责任内容如下：
一、明确安全责任
班主任及班级带队教师，是全班考生安全工作的第一责任人，应做好组织、管理工作，考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律，服从班主任及班级带队教师的组织和管理。
二、责任要求
1、考生必须服从班主任及班级带队教师的管理；
2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达乘车地点，乘车时不得随意将头、手伸出窗外；注意交通安全。
3、考生必须按学校规定，统一吃、住、行；不允许以任何理由在外吃饭，住宿，乘车；不得自行去考场和回住宿点。
4、考生必须按时就寝，遵守就寝纪律，不允许高声喧哗，不允许在宿舍内追、打、玩，影响其他考生休息；
5、早、午、晚不允许外出，如果有特殊事确实需要外出的，必须有带队教师陪同。
6、考试期间，考生个人应管理好自己的生活用品、钱物及学习用品，以免被盗；特别是准考证。
7、考生应注意个人的身体健康状况，注意个人清洁卫生，如有身体不适，必须及时向该班班主任及带队教师反映情况；
8、考生不允许去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒；不允许接受陌生人赠送的食品。
9、考生不允许外出喝酒、吸烟；去网吧、歌厅等娱乐场所。
10、考生考试结束，集体返校解散后，必须立即回家，不允许走家串户，不得搞聚会，不得下河洗澡。经家长同意后方可外出；才算本校学业终了。
11、家长同志要对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守学校规章制度，不得有要毕业了就不服从管理的思想，有事报告老师，文明调解，尊重三年来教育自己，帮助自己的老师和同学。
12、学校原则上要求家长陪考，确因特殊原因不可陪考的，应向班主任联系并且教育好自己的子女。
13、不能统一住宿的学生，应征得家长同意并告知班主任老师的自己的住处及联系方式，有事及时向班主任老师联系。
三、责任追究
各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及班级带队教师的管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，且学校将严肃处理，严重者报送公安机关。
九（1）班班主任老师联系电话：
九（2）班班主任老师联系电话：
九（3）班班主任老师联系电话：
XX中学（章）班主任签名：
家长签名：学生签名：
尊敬的家长：
您好！一年一度的暑假来临了，这个热情的暑假期间，我们“三下乡”服务队伍将和您的孩子共同度过一段快乐的时光。您的孩子在暑假补课期间是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。
孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此，我们在安排好自己教学工作的同时，也注意到了您孩子暑期人身安全问题。为了确保学生补课期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件要求，我们在此诚挚地作出以下承诺：
1、孩子无论是身在学校，还是外出校外，我们都会督导他（她）注意人身安全，并且在最大范围内给予您的孩子以保护。我们会教育孩子外出都要遵守交通规则，注意交通安全；不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆；未满12周岁小学生不能骑车上街、上路；与此同时，由于部分参加的二年级的学生还小，顾希望家长能亲自接送小孩上学、放学；三、四、五年级的学生，我们会组织小孩排好队有秩序地上下学，对此，我们会分好小组护送小孩上学和放学，特别要注意在马路的两旁专门安排负责护送小孩安全过马路的人员，以保证活动期间小孩子的安全问题。此外，请家长在孩子回到家里之后，给我们打个电话报平安。
2、暑假补课期间正值炎热季节，我们会教育孩子们多补水，做好防暑工作；注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃发霉、腐烂食物，防止疾病的发生。
3、我们会通过教育的方式让孩子提高安全意识和自救自护能力，不擅自与同学结伴游泳、不到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。
4、我们重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育孩子未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。
5、我们会教育孩子不攀爬高处或危险地带，不翻墙，不携带危险物品，不玩火、不玩电。
6、我们会教育孩子争做文明小公民，遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食。
7、我们会教育孩子要与同学和睦相处，不打架，若与同学发生纠纷，要及时报告老师，我们会进行合理的处理。
8、我们以上的的工作需要您的配合，在孩子出现任何不良状况时，及时与我们联系，希望家长对我们的工作给予支持。
9、为了孩子的安全得以保障，希望家长能积极配合，若是在家或则在我们所负责的范围之外，我们概不负责！希望家长理解、配合、支持。
家长（签名）
学生（签名）
时间：
实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：
1、严格遵守中华人民共和国的法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。
2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害;注意交通安全;经常保持与家长、导师和辅导员联系。
3、严格遵守交通规则;严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴;不私自下河塘洗澡;避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗;杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。
4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。
本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间(含往返路途)有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。
承诺人(本人签名)： ( 系 班)
年 月 日
实习单位： 联系电话：
学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：
年 月 日
实习学生家长联系人： 联系电话：
系部辅导员确认后签字： 年 月 日
作为xx中学初三xx班的一名学生，在假期间由于不参加假期辅导，我自愿承诺在其他同学参加假期辅导时不到校园周边骚扰同学，不做违反学校纪律的事，如有违反将 接受学校给予的处分，如发生安全事故，责任自负。并承诺遵守以下假期注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。
1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。
2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。
4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。
5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。
6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。
7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。
9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。
10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动。
11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。
以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，在假期内不发生任何不安全事情，并按时安全返校上课。
学生签字：
xx年xx月xx日
安全无小事，交通安全从我做起。众多的事实告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，我校开展自觉遵守交通规则，文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：
一、家长承诺
1、家长不使用无证、无牌、报废车辆、农用车、三轮车、手扶车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆接送学生，不酒后驾驶车辆接送学生。
2、对孩子履行监护人义务，保障孩子在校外的交通安全。配合学校加强对孩子的交通安全教育，督促孩子认真学习交通法规和交通安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻注意维护自己和他人的交通安全，并教育孩子自觉遵守交通安全法规。发现孩子的不良交通行为习惯，要及时教育并帮助纠正。
3、教育孩子上下学途中不得嬉戏打闹，遵守交通规则，穿越马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右慢行。提高子女的交通安全意识。
4、监督并禁止不满十二周岁的孩子骑自行车上路行驶。密切与学校沟通共同教育管理孩子，促进其健康成长。
二、学生承诺
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己安全意识和防护自救能力。
2、严格遵守交通法规，上下学途中不追逐打闹；在道路上行走做到：走路靠右行；不违章过马路，在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行；注意观察，看清来往车辆，做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行”等。
3、严格遵守“五不”原则。乘坐汽车时，不得将头、胳膊等身体部位伸向窗外；不乘坐无证、无牌、证件不全的车辆和报废车辆；不乘坐车农用车、三轮车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆；不搭乘司机酒后、疲劳驾驶的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。
4、自学服从学校、家长的交通安全教育。服从交警指挥，严格遵守其它应该遵守的交通法规。
宣城市第八中学
二○一二年十一月八日
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学生安全承诺书回执
我已认真阅读宣城市第八中学在学生上、下学路上的交通安全注意事项，并郑重作出承诺：积极配合学校工作，共同保证学生人身安全！
承诺人：（ ）年级（ ）班学生（签名）：
学生家长（签名）： 联系电话：
XX年 11月 日
珍爱生命，健康成长！为切实做到“安全第一”，我郑重承诺：
1、严格遵守(中学生守则)、(中学生日常行为规范)，自觉遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。
2、珍惜生命，自觉遵守交通法规。无论上放学，还是节假日出行，都不乘坐“三无”或超载车辆，不骑电动车和摩托车，12周岁以下不骑自行车。
3、遵守作息时间，按学校规定时间到校，有事有病先请假。不旷课，不逃学。上学后有事外出，向老师请假获得批准后才离开，并保证按时返校。放学后及时回家，不逗留，不闲逛。不向班主任隐瞒心脏病等病史，以防止疾病突发救助不及时。
4、上下楼道遵守秩序，尊重老师和同学，做到“轻步右行”，不推挤，不打闹、不喧哗。
5、不带手机上学。同学之间团结友爱，有矛盾主动请班主任或其他老师帮助解决。不带棍棒、管制刀具，不打架斗殴，不侮辱谩骂。
6、不到校外小摊及卫生状况不佳的'店铺购买食品和物品，防止发生食物中毒。不带零花钱上学，在校不吃零食。
7、不到水池、河塘、水库边玩，没有父母陪同不下水游泳,严防溺水。
8、远离易燃易爆、强腐蚀性、高压输电线路等危险物品和危险地段，不玩火，不做危险游戏，不到建筑工地玩，严防火灾以及其它意外伤害事故的发生。
9、远离行为不端的人员，不到校外游逛，与陌生人打交道要小心谨慎，防止上当受骗。
10、不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室，不看不健康的书籍。
上述承诺，我一定做到。请同学、老师、家长监督！
承诺人(学生)签字
家长(监护人)签字
为全面落实创建安全、健康、文明、和谐校园的要求，加强对学生教育、管理和保护，确保学生的安全，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的规定，特对学生作以下要求，请学生及家长自觉遵守，严格执行。
1、不打架斗殴、吸烟、酗酒、敲诈勒索、小偷小摸、赌博。
2、学习期间不擅自离校，离开校园必须向班主任请假;不能到校，应及时向老师请假。
3、不进舞厅、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。
4、不在校园、楼道、教室、寝室等场所追逐打闹、进行危险性游戏，不攀爬围墙或其他设施等;
5、不私自或结伴到水塘(库)、河流、沟渠等地段游泳、戏水;不在公路、山崖(洞)、桥梁及危险地带玩耍、追逐。
6、不携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品和管制刀具等非学习用品入校(含手机)。
7、不骑机动车上学，不乘坐破烂、超载超速和无牌无照车辆。
8、有特异体质或特殊疾病的(如癫痫病、精神病、忧郁症、心脏病、性格异常等)学生自觉告知班主任和老师，以求特别照顾。
9、注意饮食卫生，不到无证经营地方就餐，不买“三无”(生产日期、厂家、保质期) 食品。
10、注意预防疾病，远离传染病源。
11、慎交朋友，不与社会闲杂人员来往。
12、家长应对子女进行安全知识和避险方法教育，告知待人处事中的一些潜在危险(如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法;教育孩子遵守交通规则和公共秩序;教给孩子遇危险时的逃生方法等)。
以上条款学校在日常教育教学活动中会反复进行强调，要求学生及家长遵守承诺，如果有违反造成事故的，学校不承担事故责任，一切后果由责任人承担。
本人及家长向学校承诺：对于以上要求，本人自觉遵守，如果不履行职责，造成的一切后果，自觉承担相应的责任和自觉接受相应的处罚。
承诺人：学生 ____________(签名)家长 ____________(签名)
年月日
注：本承诺书一式两份，由学生和家长签名后一份交班主任，另一份留给家长。有效期自孩子入学至毕业离校为止。
实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：
1、严格遵守中华人民共和国的法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。
2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害；注意交通安全；经常保持与家长、导师和辅导员联系。
3、严格遵守交通规则；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴；不私自下河塘洗澡；避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗；杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。
4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。
本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间（含往返路途）有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。
承诺人（本人签名）：_________（系班）x年x月x日
实习单位：_____________联系电话：_________ x年x月x日
学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：__________x年x月x日
实习学生家长联系人：_______联系电话：___________ x年x月x日
系部辅导员确认后签字：________ x年x月x日
为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：
1.严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。
2.所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。
3.常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。
4.遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。
5.学生家长要加强对子女的安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。
若走读学生未遵守以上条款，所产生的后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。
承诺人：年级班级：
家长签字：二级院签字：
学生工作部签字：2021年月日
身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下承诺：
1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。
2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。
3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。
4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品（例如不合格或者廉价充电宝）。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表；不在宿舍内存放或使用大功率电器（电饭锅、热得快、电热毯等），不在被褥内对电器充电。
5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。
6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。
7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。
8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。
作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。
承诺人： 家长：
年 月 日
本人自愿参加长安大学20____年大学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》(XX年9月1日生效)。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：
1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;不擅自离队，不单独行动，不到险要地带游玩;严禁到水库塘坝等地游泳;注意饮食卫生。
2.本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担。
3.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条1处理。
4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。
5.保持与辅导员、指导教师联系，出现意外或突发事件应及时汇报并与有关救援部门联系。
本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。
此责任书一式三份，学校、院(系)和学生本人各执一份。
此责任书的有效期为20____年7月10日至20____年8月31日。
院系：______
年级：______(本、硕、博)
责任人签：______
20____年______月______日