根据《人口与计划生育法》、《福建省人口与计划生育条例》、《福建省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠条例》及市政府关于禁止“两非”的有关规定，按照属地管理的原则，城厢区卫生系统全面开展禁止“两非”工作，并制定如下责任状。
一、严格遵守国家法律法规，不进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严格遵守超声诊断操作规程，所有超声诊断操作人员依法实行执证上岗，实行逐人逐项据实登记，严格执行孕检双人签字负责。
二、不非法开展选择性别人工终止妊娠。我区施行怀孕14周以上（含14周）的孕妇施行终止妊娠手术，定点在市妇幼保健院施行，应严格查验孕妇身份证和区人口计生部门出具的证明，留存相关材料，并做好登记；对确因医学需要紧急终止妊娠的（指患有严重疾病继续妊娠可能危及孕妇生命或严重危及孕妇健的），实行终止妊娠手术的医疗机构可以根据诊断结果实施手术，并在48小时内向所在地人口计生行政部门报告。
三、严格终止妊娠药品的规范管理。建立终止妊娠药品进销存核对制度，实行专柜专账处方管理，定期清查账目，凭妇产科医生处方发放，并在妇产科医生指导和监护下使用，严防药物外流。
四、不出具假《出生医学证明》、假结扎、假上环证明，未经区以上计生部门批准，不做输卵管（输精管）复通术，未经乡（镇）以上计生部门批准不施行取环手术。
五、按照莆城人口2x1149号文件规定，认真落实实名制登记和信息“一月一报”制度，全面规范使用出生、B超实名制软件。
六、请社会各界对我们的承诺进行监督。如违反本承诺，自愿接受有关部门的处理。
承诺人：xxx
20xx年x月x日
我（单位）向兴仁县人口和计划生育领导小组郑重承诺： 严格执行《贵州省禁止非医学需要的胎儿性别和选择性别终止妊娠的规定》，不进行非医学需要的胎儿性别鉴定活动；不进行选择性别的人工终止妊娠活动；及时报告人口出生、死亡、死胎、终止妊娠行为；不违反规定销售终止妊娠药品。
承诺人：xxx
20xx年x月x日