扶绥县公安局交警大队：
本 人 _________________________________, 身 份 证 号 码____________________________________________________________，现在有一辆品牌电动车，车架 ______________________________________________________，电动机号为_______________________________________________，颜色为______色的电动车，因发票保存不当的原因，本人购买的电动自行车发票（发票和出厂合格证）已遗失。本人郑重承诺：该电动车为本人所有，车辆来源合法，如果以上所述失实，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人：
（本人手印）
年 月 日
身份证明号码： 车主姓名： 身份证明类型：
车辆车架编码： 车辆电机编码：
本人于 年 月 日在 购买了该
电动自行车，但购车发票已无。
本人承诺：如该电动自行车是偷盗车辆，构成违反治安管理行为
的，接受公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，接受依法追
究刑事责任。
车主签字： 车主联系电话 年 月 日
注：1、本表由车主填写并签字。无车架、电机编码或编码模糊不清的，填写“无”或“模
糊不清”。2、本表由受理民警审核并比对车架、电机编码。
已发放临时牌编号
车主《身份证》复印件（外省市户口还需同时复印《上海市居住证》）：
车主姓名：
身份证明类型：
身份证明号码：
车辆车架编码：
车辆电机编码：
本人于 年 月 日在
购买了该电动自行车，但购车 发票已无。
本人承诺：如该电动自行车是偷盗车辆，构成违反治安 管理行为的`，接受公安机关依法给予治安管理处罚；构 成犯罪的，接受依法追究刑事责任。
车主签字： 年 月 日
注：
1、本表由车主填写并签字。无车架、电机编码或编码 模糊不清的，填写“无”或“模糊不清”。
2、本表由受理民警审核并比对车架、电机编码。
扶绥县公安局交警大队：
本人xxx，现在有一辆品牌电动车，车架xxx，电动机号为xxxxxx，颜色为x色的电动车，因发票保存不当的原因，本人购买的电动自行车发票（发票和出厂合格证）已遗失。本人郑重承诺：该电动车为本人所有，车辆来源合法，如果以上所述失实，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人：xxx（本人手印）
xx年xx月xx日
车主姓名：
身份证明类型：
身份证明号码：
车辆车架编码：
车辆电机编码：
本人于xx年xx月xx日在购买了该电动自行车，但购车发票已无。
本人承诺：如该电动自行车是偷盗车辆，构成违反治安管理行为的，接受公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，接受依法追究刑事责任。
车主签字：xxx