____________：
我是________的学生（学籍号为____________），因____________，根据____________的规定，我申请休学，期限为____年，自____年____月____日至____年____月____日。
请予批准。
申请人：__________
____年____月____
尊敬的xxx：
我是xxx系xxx班的xxx，因xxxxx（写上休学的'原因）无法按时参加学习，需要休学xxxx时间（一般为一年）。
休学后，我会努力xxxx（如：保养身体，积极治疗），并且在有余力的前提下继续坚持学习。并在休学年间，加强自己的思想教育，使自己的思想始终与我校保持高度一致。
申请人：__________
____年____月____
相关规定
1．见学生手册中《大学本科生学籍管理规定》。
2．学生有下列情况之一者，应予休学：
a学生因伤、病经医院诊断，须停课治疗、休养占一学年总学时1/3以上者。
b根据考勤，一学年因病请假而累计缺课超过该学年总学时1/3以上者。
c因某种特殊疾病原因，学校认为必须休学者。
d在允许修业年限内，学生休学一般以一年为期，特殊情况经学校批准可适当延长，但累计不得超过两年。
注意事项
休学原则上在每学年开学后第一周内办理，休学以一年为期。
1、学生因病或因事确需休学，须本人提出书面申请，并附相关证明。因病者需出示三级甲等医院（一般县级以上医院都属于三甲医院）诊断证明书，无诊断证明书或无盖章者无效；
2、学生将休学材料交至负责人，负责人核实情况，签字表明同意与否；
3、如因病休学，学生需将材料交至校卫生科，卫生科对学生病情进行核实；
4、学生将休学材料交至所在院系，主管学生工作的院系主任签字表明同意与否；
5、学生将休学材料交至学生处，学生处处长签字表明同意与否；
6、学生将休学材料交至教务处学籍管理科，教务处处务会讨。
7、具体因地域校方不同而另议