委托人：______________
受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________
受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________
现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。
代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。
代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。
委托人：______________（签章）
受委托人：______________（签章）
_______年____月____日
劳动和社会保障局：
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故现委托（身份证号码：______________；联系电话：______________；送达地地：______________）前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□申请工伤认定；
□签收工伤认定相关文书；
□其他委托事项：
委托人签章：_______公司
受委托人签章：______________
_______年____月____日
_______区人力资源和社会保障局：
我（单位）全权委托_______同志（性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________），办理本单位员工_______的工伤认定相关事宜。
附页：被委托人身份证复印件正反面。
申请单位（盖章）
被委托人（签名）
_______年____月____日