委托人： 性别： 年龄：
住址： 电话：
受委托人：姓名： 职务：
工作单位： 电话：
受委托人： 姓名： 职务：
工作单位： 电话：
我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________代理权限为：
代理人________________代理权限为：
委托人：(签名)
年 月 日
委托单位：
法定代表人： ，职务：
受委托人：姓名： ，工作单位：
职务：
姓名： ，工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方的代理人。
代理人的授权为
一、代为向人民法院提起诉讼；
二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论，；
三、代为提出回避申请，收集提供证据；
四、代为收取人民法院送达的各种法律文书；
五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证。
六、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为签署和解协议，提起反诉或者上诉；
注意：第一、二、三、四、五项为一般代理权限，第六项为特别授权，委托人需要在委托权限数字上挑勾。委托权限若有未尽事项，须另行向法院书面提交。
委托单位： （盖章）
法定代表人： （签名或盖章）
二零 年 月 日
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名： 身份证号码：
工作单位： 联系电话：
住 址：
现委托＿＿＿＿＿＿＿＿在我与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 纠纷中，代为参与调解，并签署调解笔录和调解协议书等事宜。
委托人：
年 月 日
注：本委托书仅供公民当事人委托参与人民调解程序的委托代理人专用。
人民调解当事人权利义务告知书
根据《中华人民共和国人民调解法》的`规定，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效力，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：
一、人民调解委员会是依法设立的，通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的群众性组织。
二、人民调解委员会调解民间纠纷，不收取任何费用。
三、经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。人民调解委员会有权对调解协议的履行情况进行监督，督促当事人履行约定。
四、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守以下原则：（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；（二）不违背法律、法规和国家政策；（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
五、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：（一）选择或者接受人民调解员；（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；
（三）要求调解公开进行或者不公开进行；（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
六、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：（一）如实陈述纠纷事实；（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（三）尊重对方当事人行使权利。 人民调解委员会
以上内容已知悉，我愿意在调解中自觉遵守。
当事人签名： ＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿
年 月 日：＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿
经济赔偿凭证
年 月 日 姓名 交来经济赔偿费
人民币（大写） ￥ 调解部门公章
（一式二份、一份交付款人、一份存档）