委托人：
姓名：（委托人姓名、性别、身份证 号码）
受委托人（基本情况）： 姓名：_______ 身份证号码：_________________________ 工作单位：____________________ 职务：___________ 联系电话：______________ 手机号码：_____________
现承诺所提交材料均真实有效，并委托上述受委托人在委托 人申请护士_________注册的卫生行政许可事项中，作为我方代 理人。
代理人的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材 料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议， 代为领取证照 。
机构盖章：
委托人（签名）：
受委托人（签名）：
年 月 日