合同编号：________
委托人：________
签订地点：________
受托人：________
签订时间：__年__月__日
第一条委托人委托受托人处理________________事务的。
第二条受托人处理委托事务的权限与具体要求：____________________________________________________________________________________。
第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四条委托人（是/否）允许受托人把委托处理的事务转委托给第三人处理。
第五条受托人有将委托事务处理情况向委托方报告的义务。
第六条受托人将处理委托事务所取得的财产转交给委托人的`时间、地点及方式：______________________________________________________________________。
第七条委托人支付受托人处理委托事务所付费用的时间、方式：_________________________________________。
第八条报酬及支付方式：__________________________________________________________。
第九条本合同解除的条件：_____________________________________________________________________________________________。
第十条违约责任：_____________________________________________________________。
第十一条合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第____种方式解决；
（一）提交________仲裁委员会仲裁；
（二）依法向人民法院起诉。
第十二条其他约定事项：__________________________________________________________。
第十三条本合同未作规定的，按《中华人民共和国合同法》的规定执行。
委托人（章）：__________________
受托人（章）：__________________
住所：__________________
住所：__________________
法定代表人：__________________
法定代表人：__________________
委托人：____________
身份证号码：______
联系电话______
受托人：____________
身份证号码：______
联系电话______
就______证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“______证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向______证券清理组提交并接收申报债权的有关资料；
2、授权受托人代理委托人根据《______证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向______证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人（签字）：___________
受托人（签字）：___________
______年______月______日