委托人姓名：______________
受托人姓名：______________
委托人身份证：______________
受托人身份证：______________
委托事宜：______________
委托人_______因在外地，不便前往_______市办理______________手续，特全权委托 为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人_______手续并领取相关证明文书。受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。受托人无转委托权。
委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
被代理人签字(盖章)______________
代理人签字(盖章)______________
公民身份号码______________
公民身份号码______________
委托人签字(盖章)______________
时 间：______________
委托人：
法定代表人：
通讯地址及电话：
受委托人：
姓 名：
工作单位：
职 务：
执业证或身份证号：
联系电话：
通讯地址：
姓 名：
工作单位：
职 务：
执业证或身份证号：
联系电话：
通讯地址：
现委托上列受委托人在委托人与_______因_______纠纷一案中，代委托人领取开庭传票、民事起诉状、证据材料等庭前法院送达的资料。委托期限自授权委托之日起至前述事项办理完毕止。委托人若确须委托受托人开庭的，将另行签发授权委托书。
代理人 的代理权限为：______________
代理人 的代理权限为：______________
委托人（签章）：______________
年 月 日______________