_________劳动和社会保障局：
我单位职工_________于______年____月____日因___________________________发生事故，现委托_________
（身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________）前往贵局处理有
关事宜，委托事项：
□事故报告；
□代表单位接受有关调查；
□申请工伤认定；
□签收工伤认定相关文书；
单位法定代表人或负责人签名：_________（单位公章）
受委托人签章：__________________
年月日
备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。
委托人：______________
受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________
受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________
现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的'委托代理人。
代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。
代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。
委托人：______________（签章）
受委托人：______________（签章）
_______年____月____日
______________人力资源和社会保障局：
本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性别：_______
联系电话：______________
工作单位及职务：______________
经常居住地：______________
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日