委托人： 性别： 年龄：
现住址： (公民个人用)
身份证号码： 联系电话：
受委托人：
工作单位：
委托人 与 纠纷一案 ，依
法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、
提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自 年 月 日起至 止。
委托人： 年 月 日
委托人：________________________________________________ ____________________________________________________________
受委托人：______________________________________________ ____________________________________________________________ 现委托上列受委托人在我与______________________________因 ____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。 代理人_________的代理权限为：
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委 托 人(签字)：
受委托人(签字)：
二O 年 月 日
附：委托人：___________电话：________________
代理人：___________电话：________________
附带民事诉讼原告人：姓名，性别，出生年月，民族，刑事附带民事判决书。职业，住址。（你的） 被告人：姓名，性别，出生年月，民族，职业，住址，现押于什么看守所。（对方，可以向检-察-院查阅文书、起诉书）
诉讼请求：
一、请求人民法院依法追究被告人的刑事责任；
二、请求法院依法判决被告人赔偿附带民事诉讼原告人医疗费等经济损失共…元。 事实与理由：
以时间序述，原、被告间存在的'某种法律关系的事实，双方争议的缘起和经过以及所造成的后果。（参考检-察-院起诉书事实认定部分）
………… …………
…………
此致
×××人民法院
起诉人： 年月日
委托人：性别：年龄：身份证号码：
现住址：联系电话：
受委托人：工作单位：
委托人与纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理；
2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等）代理期限：自 年 月 日 至 年 月 日
委托人：
年 月 日