委托人姓名(或单位名称) 所在地址：
法定代表人或者代表人姓名：____ 职务：____
受委托人姓名：____ 职务：____ 工作单位：____住址：____电话：________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下：____________
委托代理时间为：____________
委托人或单位(盖章)：_________ 法定代表人(签名)：_________ _________年____月____日签订地点：____________
注意：
1、 授权委托书须由委托人签名或者盖章，并且说明委托之事项和权限。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须经过被代理人的特别授权。
2、 诉讼代理人权限发生变更或者解除，需要当事人书面呈告人民法院，并且由人民法院通知对方当事人。
3、 此书一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
委托人：________________________
受委托人：_______________________
现委托上列受委托人在我与_________因_______________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委托人(签字)：_____ 受委托人(签字)：_____
_____年_____月_____日
附：委托人：___________电话：________________
代理人：___________电话：________________
委托人：_____性别：_____ 年龄：_____ 现住址：__________ 身份证号码：_____ 联系电话：__________
受委托人：__________ 工作单位：__________
委托人__________与_____纠纷一案 ，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止
委托人：_______________
_____年_____月_____日