编号 号
申请人：***。
法定代表人：***。
委托代理人：***。
被申请人：***。
负责人：***，原***法定代表人。现住***。
被申请人：***。
法定代表人：***。
委托代理人：***。
申请人与被申请人因借款合同纠纷，申请人于*年*月*日向本调委会提出申请，申请人的委托代理人***与被申请人***负责人***、被申请人***委托代理人***均在场参加了调解。
本纠纷的事实：申请人称*年*月*日被申请人***在申请人处借款***万元，还款时间为*年*月*日，现尚欠*万元。上述借款由被申请人***作保证担保，并签订了借款协议和保证担保合同。借款到期后，被申请人***未能按约归还所借款，担保人***也没履行保证义务。在催要中，被申请人***同意归还所借款及利息，并提出免除担保人***的保证责任。
经调解，申请人与被申请人自愿达成如下协议：1、被申请人***归还申请人借款***万元并支付所欠的利息（利息按原合同约定执行）。
2、上述款项被申请人**分期分批予以归还
在*年*月*日之前归还*万元，由被申请人***直接打入到申请人指定账户；
在*年*月*日之前归还*万元……
依次类推至*年*月*日前被申请人***将所欠借款本息全部还清。自*年*月*日第一次还款后被申请人***不再为被申请人***承担连带保证清偿责任。
本协议一式三份，申请人与被申请人、人民调解委员会各执一份。
申请人：（签章） 被申请人：（签章）
人民调解员：（签名） 记录人：（签名）
*年*月*日
委托人：王××，男，汉族，1957年3月17日出生，××省××市人，××市××公司职工，住××市××路××号
委托事项：在我与张××遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。
委托权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。
委托期限：至本案审理终结时止。
代理人：张××，××市××律师事务所律师。
代理事项：在我与张××遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的'诉讼代理人。
代理权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。
代理期限：至本案审理终结时止。
我们是 ，因与 的 纠纷一案，授权下述人员为我方代表，行使以下第 项代表权限，参与本案相关的诉讼活动。授权代表在其权限内签署的一切有关文件，我方均承认，由此在法律上产生的权利、义务均由我方享有或承担。
1、一般代表
2、全权代表权限：代为立案、提起诉讼，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与审理，提起上诉，代收法律文书，代为进行调解、和解，代为提起反诉、上诉，代为委托律师等。
集体人员签名：