我方因承包贵司xxxxxxxx工程(合同编号：xxxxxx)，现贵司应支付我方本期工程款，共计：________元(大写：________)。因我方原因，现委托贵司将上述款项中的元(大写：)汇入以下账号：
户名：________________________
账号：________________________
开户行：______________________
汇入以上账号款项视为贵司支付我方的工程款，届时贵司可从我方工程款中直接予以抵扣，若由此引发的一切经济、法律责任均由我司承担，与贵司无关。
附：
1、法定代表人身份证复印件加盖公章
2、营业执照复印件加盖公章
委托人：____________(盖章)
法定代表人：______________
__________年_____月_____日