委托人： 身份证号码： 联系电话：
（原因）不能亲自办理相关手续，特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：委托事项：代为办理公共场所卫生许可证；
委托权限：
1、代为提交相关材料（委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任）；
2、代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人；
3、 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日。
备注：
1、 相关材料有（提交材料□打钩，委托人盖手印）
□法定代表人或负责人身份证复印件1份；
□从业人员健康证复印件﹙每人1份﹚；
□工商核名或工商营业执照复印件1份；
□房产证或房租合同复印件1份；
□经营场所平面图1份；
□卫生管理制度1套；
□卫生检验报告复印件1套；
2、受托人免收代理费。
委托人（盖手印）：
受托人（盖手印）：
签定委托书时间：
今授权XX（身份证号：XX）为代表，前往贵局全权办理《餐饮服务许可证》的相关手续。
委托期限自本授权委托书签定生效之日起到手续办理完毕止。
委托负责人签字：
受托人签字：
受托日期：
委托日期：