法定代表人：
被委托单位：乡（镇）人民政府
法定代表人：
为了进一步依法规范县（市、区）安监局委托乡镇人民政府、街道办事处行政执法工作，明确委托机关与被委托机关的权力与责任，依据《安全生产法》、《行政处罚法》、《湖南省安全生产条例》和《湖南省行政程序规定》等法律法规和规章的规定，特签订本协议。
一、委托执法范围
负责本区域内安全生产监督检查工作，直接查处委托权限范围内的安全生产违法行为。
二、委托执法权限
受委托单位在委托权限范围内，以委托人的名义行使下列监督管理职权：
（一）法律政策宣贯权。受委托单位要按照委托单位的统一部署，认真宣传贯彻国家安全生产法律、法规、规章、国家标准、行业标准及安全生产方针政策，建立健全辖区内生产经营单位的安全生产档案，督促企业落实安全生产责任，指导企业及时整改隐患。
（二）行政检查权。按照安全生产法律、法规和规章规定以及委托单位计划执法检查的要求，对委托区域内的生产经营单位行使行政执法检查权。
（三）现场处理（违法行为制止）权。对委托区域内的生产经营单位进行现场检查时，发现生产经营单位有安全生产违法行为，有权要求违法行为人立即改正或限期改正；发现重大事故隐患，有权责令立即排除、重大事故隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，有权责令从危险区域内撤出人员；有权责令暂时停产停业、停止使用、停止建设。
（四）行政处罚权。依据《安全生产法》、《湖南省安全生产条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规和规章，对违法行为人直接给予简易程序的行政警告、对个人处以50元（不含本数）以下或对法人和其他组织处以1000元（不含本数）以下罚款的行政处罚权。
（五）提请查处权。被委托人发现违法行为超过委托权限，在取得初查证据后应当提请委托单位对违法行为人进行查处；对不属于安全生产违法行为的移交有权部门查处。
三、委托执法责任
（一）委托单位责任
1、指导和监督受委托单位在委托权限范围内以委托单位名义实施行政执法行为；
2、承担受委托单位因履行委托职责所产生的法律后果。对出现过错责任给予赔偿的，委托单位依法承担赔偿责任后，其赔偿费用由受委托人承担，并按有关规定追究责任人员的过错责任；
3、对受委托单位违法或者不适当的行政执法行为予以纠正或者撤销；受委托单位违法实施行政执法行为造成严重后果的，委托单位可以解除委托执法协议；
4、组织受委托单位执法人员参加政府法制部门和上级业务部门组织的执法资格培训及相关业务学习，并帮助申办政府行政执法证件；
5、为受委托单位提供相关资料、统一格式的行政执法文书、呈批表格，规范执法文书编号。
（二）受委托单位责任
1、受委托单位要加强执法能力建设，确保符合接受委托条件。要按照《关于进一步加强乡（镇）街道安监站建设的指导意见》的要求，保障安监站的机构与人员编制、办公条件、交通工具等必要设施和工作经费，明确基层安监站工作职责，健全基层安监站工作规范，探索基层安监站长效工作机制，确保安监站能够圆满完成委托任务。
2、受委托单位只能在委托权限和范围内实施行政执法行为；
3、受委托单位在履行行政执法行为时，必须出示有效的行政执法证件，并严格遵守法定程序；
4、受委托单位不得再委托其他任何组织或者个人实施行政执法行为；
5、接受委托单位的指导和监督，参与和配合委托单位的行政执法工作；
6、严格按照委托执法的有关规定，以委托单位的名义制作行政执法文书；
7、建立相关的监督检查实施办法和行政执法相关制度；
8、每月月底前按要求向委托单位报送委托行政执法报表，按期及时、准确、真实汇报执法情况；
9、及时向委托单位书面报告行政执法过程中存在的问题；
10、受委托单位以自己的名义或者超越委托权限执法，法律后果由受委托单位承担。
四、委托期限
本委托协议书经双方代表签字并加盖单位公章之日起生效，有效期至××年××月××日止。期满之后由委托单位进行考核，符合条件的重新签订委托书。
委托代理人签字的应当提交法定代表人授权委托书作为附件。
五、本委托书一式三份，委托单位和受委托单位各执一份，另一份送县（市、区）政府法制部门备案。
委托单位（盖章）受委托单位（盖章）
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：
XXX年一月十日
委托机关：
地址：
法定代表人：
受委托组织：乡、（镇、管委会、办事处）地址：
法定代表人：
为进一步加强和规范安全生产行政执法工作，根据《中和人民共和国安全生产法》、《中和人民共和国行政处罚法》、安全生产违法行为行政处罚办法》和《关于印发黑龙江省委托乡镇（街道）安全生产行政执法暂行规定的通知》等法律、规范、规章的规定，委托机关将部分法定行政执法权委托受委托组织行使，为明确双方在委托中的权利和义务关系，签订本委托书。
一、委托执法权限
（一）对辖区内的生产经营单位的安全生产活动进行监督检查；
（二）对检查中发现的安全生产违法行为，当场予以纠正或者要求限期改正，并在规定时间内对整改情况进行复查；
（三）对重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域撤出作业人员，并责令暂时停产停业、停止建设、停止施工或停止使用、限期排除隐患；
（四）对适用简易程序的安全生产违法案件进行行政处罚。
二、委托执法期限
从XXX年11月1日起至XXX年10月31日止
三、委托机关的职责
委托机关对受委托组织在委托权限范围内实施的行政执法所产生的法律后果承担法律责任，并履行以下职责：
（一）指导、协调和监督受委托组织在委托权限和委托期限内以委托机关名义实施行政执法。
（二）定期组织受委托组织的执法人员学习有关安全生产法律法规和业务知识，提高安全生产监督管理能力和行政执法水平。
（三）提供受委托组织在委托权限范围内实施行政执法所需要的法律文书。
（四）纠正或者撤销受委托组织实施的不适当或者违法的行政执法行为；解除与不再具备条件的受委托组织的委托执法关系。
（五）报请有关部门吊销具有违反执法纪律、超越委托权限执法情形的受委托机关执法人员的行政执法证件；情节严重的，移送监察机关查处；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
四、受委托组织的职责
受委托组织应当自觉接受委托机关的指导、协调和监督，并履行以下职责：
（一）建立健全相关工作制度，依法实施行政执法，配合委托机关开展行政执法工作。
（二）以委托机关的名义，在委托权限和委托期限内实施行政执法，并不得再委托其他组织或个人实施行政执法。
（三）实施委托执法时，应当由2名以上的行政执法人员共同进行，并主动出示由黑龙江省人民政府统一制发的.行政执法证件，规范使用国家安全生产监督管理总局统一制作的安全生产行政执法文书。
（四）做出行政决定之日起3个工作日内报委托机关备案；在当月的24日前，向委托机关报送本月委托执法统计报表，不得虚报、瞒报、拒报或迟报。
（五）应当将实施委托执法之中发现的无权处理的安全生产违法行为及时报请委托机关依法处理。
（六）保持行政执法人员的相对稳定，及时收回不再从事委托执法工作的行政执法人员所持有的行政执法证件，并交回发证机关。
（七）安全行政执法人员定期参加各类专业学习和业务培训。
五、其余事项
（一）本委托书所载事项，经双方协商一致，可按本委托书发生法律效力的程序进行修改。
（二）本委托书所载委托执法权限，在委托期限内，除因法律、法规和规章以及上级部门明文指令外，委托机关不得擅自收回或缩小范围。
（三）本委托书一式四份，委托机关和受委托组织各执一份，另两份分别报送黑河市安监局和五大连池市政府法制办备案。
委托机关：（盖章）受委托组织：（盖章）
法定代表人（签字）法定代表人：（签字）
年月日年月日
委托单位：
法定代表人：
地址：
受委托单位：
法定代表人：
地址：
根据《安全生产法》、《广东省安全生产条例》等法律、法规规章的规定，xx市市场与安全监管局委托xx市xx镇安全生产监督管理站行使安全生产监督检查等行政职权，具体内容如下：
一、管辖范围：xx市xx镇行政区域
二、委托权限：安全生产检查、监督、监察
三、法律责任：
（一）委托单位的责任
1、对受委托单位在委托权限范围内实施的行政执法行为所产生的法律后果承担法律责任；
2、指导和监督受委托单位在委托权限内以委托单位名义实施行政执法的行为。
（二）受委托单位的责任
1、受委托单位必须以委托单位的名义，在委托的权限和范围内实施行政执法；
2、受委托单位不得再委托其他任何组织或个人实施行政执法；
3、接受委托单位的指导和监督。
四、委托期限：本委托书经双方签字盖章之日起生效，期限为三年。
本委托书一式三份，委托单位和受委托单位各执一份，另一份送xx市法制局备案。
委托单位（盖章）受委托单位（盖章）
法定代表人（签名）法定代表人（签名）
年月日年月日