______市（区）社会保险管理中心：
本人_________（身份证号码________________________）需将在______市缴纳的社会保险金（养老/医疗）转出______市，因故不能亲自前去贵中心办理。
现委托________（身份证号码_______________________________联系电话：_______________________）代为办理转出手续。
本人联系电话：__________________________
本人户籍类型：城镇□农村□
本人户籍地邮编：________________________
委托人：______（签字按指印）
受委托人：______（签字按指印）
____年____月____日
______市社会保险管理中心：
我单位职员————————————，（身份证号码：———————————————————）根据有关政策，需将———————市————————县（区）缴纳的社会保险（养老医疗）转入______市，因故不能亲自前往办理，特委托———————————（身份证号码：————————————————————联系电话：——————————————）代为办理转入手续。
单位法定代表人或负责人签名：______（单位公章）
受委托人签名：______
____年____月____日