xx省食品药品监督管理局：
兹委托___同志（身份证号码：_________）负责办理________________工作（事宜），请予以办理。由此产生的.一切责任和后果由我（本人或单位）承担，与贵单位无关。
特此申明。
授权有限期：__年_月_日—__年_月_日
委托人（亲笔签字）：
身份证号：
受托人（亲笔签字）：
身份证号：
单位名称：公章
_____年_____月_____日
兹委托（身份证号码：）以本单位（本人）名义代表本单位（本人）办理药品经营许可申请的相关事宜，包括申请材料的递交、相关文书和许可证的签收等，上述行为所产生的法律后果由本单位（本人）承担。
本次授权期限至本次许可申请事项办结时止。
受托人：
委托单位（签章）
20xx年xx月xx日