委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)
委托人因XXXX(写明案件性质及对方当事人)一案，委托XXX为XXXX(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：
(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX一案第X审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人：
被委托人：
XXXX年XX月XX日
委托人：
身份证号：
住址：
委托代理人：
地址：
兹委托，在本人与xx之间纠纷中，作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。
作为本人的全权委托和特别授权委托代理人，授权范围包括但不限于：
提起诉讼；出席庭审；申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全；起草、签署并提交法律文书；承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求；进行调解、庭外或庭前和解；提起上诉；申请执行；接受法律文书的送达；指定银行帐户接收执行或和解款项和/或法院退款等。
委托人：
日期： 年 月 日