委托人：
法定代表人：＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿传真：＿＿＿邮编：＿＿＿
受委托人姓名：许XX手机：1362XXXXXX8律师执业证号：131XXXXXXXXXX
工作单位：上海XX律师事务所
地址：上海市浦东新区东方路XXX号15楼D-E座电话：021-5081XXXX传真：021-5081XXXX邮编：200122
现委托上列受委托人在本单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
委托代理人的代理权限为以下第贰项。
（一）一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等；
（二）特别授权（包括但不限于）：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。
委托人：
20xx年X月X日
同志，现任我单位 职务，为我单位法定代表人。 特此证明。
(盖单位公章)
二○ 年 月 日
注：①企业、事业单位、机关、团体的.主要(行政)负责人为本单位的法定代表人。
②请随附上法定代表人身份证复印件。
③如签约代表不是法定代表人，请再随附签约代表授权委托书及代理人身份证复印件。
授权委托书
：
兹委托（身份证号码： ）代表本企业与贵公司签署《 》。
特此授权。
委托单位： 年月 日
附件3：签约代表及代理人身份证复印件
委托人（公民）：（姓名） ，性别：___，出生年月：______，住所：______，联系电话：______。
委托人（法人/其他组织）：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____, 住所：______，邮编：______，联系电话：_____ 。
被委托人：（姓名），身份证号码（其他有效证件）：______，律师执业证书号码：______，工作单位： ，住所： ， 邮政编码：______，联系电话：______。
委托人不服被申请人（名称）_____年___月___日作出的（具体行政行为），于_____年___月___日向（行政复议机关）申请行政复议。现委托（被委托人姓名）作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。
代理权限：__________________________________________。
附件：
1、委托人证明材料或其他有效证件复印件三份；
2、委托代理人身份证或其他有效证件（律师还需提供律师执业证书）复印件三份。
委托人（签字/公章）：_____
法定代表人（签字并加盖公章）：_____
被委托人（签字）：_____
___年___月___日
注：特别授权代理要对所代理的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般代理。
申 请 人 ：
指定代表或者委托代理人 ：
委托事项及权限 ：
1、办理
(企业名称)的 □名称预先核准 □设立 □变更 □注销 □备案 □撤销变更登记 □股权出质(□设立 □变更 □注销 □撤销)□其他 手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;
3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误;
4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;
5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
(申请人签字或盖章)
年 月 日
委托人：身份证号码：；
委托人：身份证号码：
受托人：身份证号码： ;电话 ：
就李谢兵与岳阳县新开卫生院医疗纠纷一案，委托人对受托人授权如下：
1、 代为起诉、出庭调解、和解;
2、 代为申请执行、款项支付
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)：
受托人(签字)：
年 月 日