委托人：
性别：
住址：
联系电话：
被委托人：
性别：
工作单位：
联系电话：
身份证号：
委托事项： 本人 因 原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工（签字）： 用人单位（盖章）：
年 月 日 年 月 日
人力资源和社会保障局：
本人 （性别： ，身份证号码： ）于 年 月 日因 发生事故， 现委托 （性别： ，身份证号码： ；联系电话： ；送达地址： ）前往贵局办理本人的工伤认定申请。
委托事项：
□提交工伤事故报告；
□申请工伤认定；
□签收工伤认定相关文书；
□其他委托事项。
委托人签章：（签名、印指模）
日期：
受委托人签章：（签名、印指模）
日期：