委托人： （委托单位名称）
住所：
邮政编码： 联系电话：
法定代表人或者主要负责人： 职务：
委托代理人： 性别： 出生年月：
身份证（其他有效证件）号码：
律师证号码：
工作单位： 联系电话：
住所： 邮政编码：
我单位对 （被申请人） （具体行政行为） 不服，向（复议机关名称） 提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我单位参加行政复议的代理人。
委托期限：
代理权限如下：
委托单位名称（公章）
委托单位法定代表人或主要负责人（签字）：
委托代理人（签字）：
年 月 日
委托人（公民）：（姓名） ，性别：___，出生年月：______，住所：______，联系电话：______。
委托人（法人/其他组织）：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____, 住所：______，邮编：______，联系电话：_____ 。
被委托人：（姓名），身份证号码（其他有效证件）：______，律师执业证书号码：______，工作单位： ，住所： ， 邮政编码：______，联系电话：______。
委托人不服被申请人（名称）_____年___月___日作出的（具体行政行为），于_____年___月___日向（行政复议机关）申请行政复议。现委托（被委托人姓名）作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。
代理权限：__________________________________________。
附件：
1、委托人证明材料或其他有效证件复印件三份；
2、委托代理人身份证或其他有效证件（律师还需提供律师执业证书）复印件三份。
委托人（签字/公章）：_____
法定代表人（签字并加盖公章）：_____
被委托人（签字）：_____
___年___月___日
注：特别授权代理要对所代理的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般代理。