当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由×××承担所有的医疗费用;
2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的`方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
年月日
申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族： 住址：________ 联系方式：________
被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________
纠纷的主要事实和争议的事项：________________________
申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。
本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。
申请人（签名）__________被申请人（签名）________
____年____月____日 ____年____月____日
调解员：________________记录员：____________
________人民调解委员会
____年____ 月____ 日
申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族： 住址：________ 联系方式：________
被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 联系方式：________
纠纷的主要事实和争议的事项：________________________
申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下两方自愿达成如下的协议：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。
本协议一式____份，由两方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。
申请人（签名）__________被申请人（签名）________
____年____月____日 ____年____月____日
调解员：________________记录员：____________
________人民调解委员会
____年____ 月____ 日
当事人：
兰花玉（继母，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
佘敏方（继子，继承人），男，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
佘亦蓝（继女，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
原西北工业学院毕业、1995年元月退休于**解放军****工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。
现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙***，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。
经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：
一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。
二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。
三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。
四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。
五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。
以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。
兰花玉（签章） 20xx 年 月 日
佘敏方（签章） 20xx年 月 日
佘亦蓝（签章） 20xx年 月 日
调解组织1（签章） 20xx年 月 日
调解组织2（签章） 20xx年 月 日
调解组织3（签章） 20xx年 月 日