xxx卫生局：
向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。 现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。
承诺人：
（印章）
年 月 日
为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：
一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；
二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；
三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；
四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；
五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的`人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；
六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；
七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；
八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。
九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。
承诺单位（盖章）
法定代表人（签字）：