为配合各级新农合监督机构监督检查，进一步规范全县新农合村级定点医疗机构和从业乡村医生的服务行为，根据县卫生局统一要求，卫生室全体工作人员做如下承诺：
1、认真学习新农合政策，端正工作态度，积极热情为参合农民服务；
2、认真做好新农合政策宣传工作，执行新农合公示制度；
3、熟练掌握新农合程序操作步骤，积极主动维护新农合微机等硬件，为参合农民即时报销；
4、认真执行国家基本药物制度，实行零差率销售，无私自进药和串换药品报销；严格药品库存管理，保证实际库存和微机库存一致；
5、认真执行物价收费标准，严格按标准收取一般诊疗费；无分解收费、自定义收费、多收费、私收费、重复收费、同一人次多天多次收取一般诊疗费等新农合违规行为；
6、严格参合患者身份审核制度，确保无冒名顶替报销现象；无截留、盗用借用他人医疗证套取新农合资金的现象；
7、严格执行门诊登记制度，确保与报销记录一致；
8、严格执行处方管理条例，药品剂量合理，无假处方、大处方、虚开药品等违规行为，处方实行双签字制度；
9、严格执行新农合即时报销制度。让领款人签字确认报销情况，同时发放报销凭证；
10、积极配合各级新农合监督检查，如实提供相关材料，无其他新农合违规行为。
以上承诺，我单位和全体工作人员如有违反，自愿承担以下违诺责任：
1、如存在未悬挂新农合宣传栏和公示栏或位置不明显，内容不清晰的；存在未及时更新报销公示内容，公示内容不规范（包含疾病名称等），违反一项一次自愿上缴违约金200元；
2、如存在故意破坏网络，违反一次自愿上缴违约金5000元；以故意停电、网络不通、硬件故障、不熟悉程序、出现软硬件故障不及时维护等非客观因素未即时报销或拒绝报销的，违反一次自愿缴纳违约金1000元；
3、如存在私自进药行为，违反一次上缴违约金20xx元，同时自愿上缴私自购进的所有药品；
4、如存在不开具处方或开具假处方、大处方、家畜用药，处方不规范等行为，违反一次自愿上缴违约金1000元；
5、如存在虚开药品、未按标准收取一般诊疗费（分解处方、超标准、重复收取等）、盗用他人医疗证报销、审核不严格出现冒名顶替报销、串换药品报销，自愿将违规报销款上缴新农合专户，并上缴违约金5000元；
6、如门诊登记记录与新农合报销记录不一致，自愿将门诊未登记的新农合报销款上缴，同时上缴违约金500元；
7、如存在截留医疗证现象，自愿接受上缴违约金500元-5000元的处理；
8、如存在不发放报销凭证，报销凭证存在代签字、不签字现象，自愿上缴违约金1000元；
9、如存在私设收费项目、私自抬高价格、分解收费等违反收费标准的行为，自愿上缴违约金20xx元；
10、用其他手段套取新农合资金的，无论套取金额多少，自愿将违规报销款上缴新农合专户，并自愿上缴违约金5000元；
如我卫生室或工作人员存在上述多种违规行为上缴违约金达5000元或5000元以上，自愿接受上级部门给予我单位和个人的其他处理（如：限期整改、暂停单位新农合定点资格和暂停工作人员执业资格、撤销新农合定点资格、注销单位执业许可证和工作人员执业资格、解除工作人员聘用合同等）。触犯刑律的，移交司法机关处理。
本承诺书一式三份，一份由卫生室张贴公示，另外两份分别报乡镇新农合办公室和县新农合办公室备案。
承诺单位：XXX
单位负责人（签字、摁手印）：
工作人员（签字、摁手印）：
承诺时间：20xx年XX月XX日
为推动新农合工作有序、健康、稳步发展，有效执行药品零销售，进一步解决农民看病难、看病贵，保证合作医疗资金运行安全，切实维护农民的合法权益，根据《20xx年罗平县新型农村合作医疗实施方案》的要求，要求各卫生院临床各科室作出如下服务承诺：
承诺内容：
1、严格执行物价政策，不向参合住院农民多收费和滥收费，努力改善医疗服务条件和医疗服务质量，最大限度地为参合农民提供优质服务，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理收费。
2、不虚构、不涂改住院病历、不虚挂住院、不虚开医药费发票、二次发票和出具假医药费发票套取或帮助农民套取合作医疗资金。
3、不串换药品与诊疗项目。
4、严格执行罗平县新型农村合作医疗出入院管理制度，杜绝门诊、留观病人转为住院治疗。
5、严格执行医疗机构文书书写规范及管理规定。及时完成参合农民在我院住院治疗的住院病历，并及时提供住院农民每日清单。
6、严格坚持对住院参合农民在院时或住院三天内查验身份证件。
7、严格执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》。
8、住院病人住院期间必须交清所有住院费用。严禁用合作医疗补助资金抵交住院费用或住院仅交门槛费的情况发生。
9、按规定及时向参合农民提供办理医药费补助所需的一切资料，并及时为在院住院的参合农民办理合作医疗住院补助手续，同时把住院补助情况填写到合作医疗证上。
10、不允许医院职工为参合农民代办代领合作医疗补助金。
11、建立合作医疗宣传栏，认真学习合作医疗政策，并向在本院住院的农民进行合作医疗政策宣传。
违诺责任
1、凡被发现向参合住院农民多收费和滥收费的，按多收和滥收金额的5倍处罚计费人员，凡被县合管办组织人员抽查有多收费和滥收费的，按多收和滥收金额的10倍处罚计费人员;被发现一次不合理检查、不合理治疗及不合理收费，每次按不合理检查，不合理治疗3倍处罚相关人员。
2、被发现有虚构病历、涂改病历、虚挂病床、虚开医药费发票和出具假医药费发票的，按虚开医药费发票和假医药费发票金额的5倍处罚医生和相关人员。
3、严禁串换药品及诊疗项目，发现一次按所发生费用的3-5倍处罚。
4、发现已报帐的参合农民无病历(留观病历无效)，每少一份病历处对经治医生处以1000元罚款，参合住院病人入院8小时未完成首次病志，每少一例对经治医生处以200元罚款，24小时未完成入院记录，每少一例对经治医生处以500元罚款;按规定时间完成日常病程记录，在床住院病人无每日清单，每少一日清单处罚护士100元。
5、未实行住院参合农民实名查验的和已提供的住院实名查验单及出院证有涂改的或与身份不相符的，各按每人次500元处罚医生。
6、治疗过程中，单个病人不合理用药或目录外用药超过5%，超过部分由医生负责。
7、未及时向参合住院病人提供全部办理医药费补助所需资料，导致农民回头索取资料，处罚相关责任人300元，未把住院补助情况填写到合作医疗证上，按每次300元处罚报账人员。
8、发现医院职工为参合农民代办代领合作医疗补助资金的，按代办代领资金金额2倍处罚。
9、按时公示住院补助，如未公布发现一次按每次100元予以处罚。
10、医务人员帮助参合农民套取合作医疗资金行为，按5倍处罚相关责任人，并报县相关单位追究责任。
11、出现上述问题，情节严重或医疗质量差导致群众意见特别大的，扣除年终奖，取消年度评先评优资格，屡教不改者给予勒令停岗处理。
有效期为：20xx年元月一日至二十二月三十一日。
卫生所(室)：
承诺人：
20xx年元月一日
为了规范医疗市场秩序及公共卫生服务项目稳定发展，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗废物管理》《国家基本公共卫生服务规范》及颍州医疗共同体相关文件等法律法规的要求，我作为村级医疗机构业务人员，承诺做到以下几点：
1、 按20xx年基本公共卫生工作要求：
（1） 健康档案纸质合格率达到95%，电子档案建档率达到90%以上;真实率
达到100%。
（2） 高血压规范化管理：每年做到四次面对面随访，每年一次健康体检。做
到纸质与平台保持一致，规范率达到80%以上。
（3） 健康教育宣传：每月做一期健康教育宣传，要求有计划、有通知、有签
到、有内容、有图片、有小结。
（4） 重性精神病管理服务应达到100%。
（5） 中医药服务管理：对象为65岁以上老年人，按标准第一季度完成30%，
第二报度完成50%，第三季度完成85%，年终完成100%。
（6） 每月20号上报送公共卫生月报表。
2、 要求每月保证做到村卫生室取得合法有效的《医疗机构执业许可证》,不承租、承包；不超出核准科目范围开展诊疗活动；不在登记地点外开展诊疗活动。
3、 从事诊疗活动的人员必须有相关的资格证件，不使用非卫技人员执业。
4、 医疗废物严格按照法律法规要求进行处置，保证不在非收集地点堆放医疗废物；保证不与生活垃圾混放；做到及时焚烧销毁,并做好焚烧记录。
5、 一经发现有村室人员在村卫生室以外地点执业的一律视为非法行为，第一次劝其村卫生室停业整顿，给予当事人及负责人警告处分；第二次没收相关药品器械、暂停该人员在卫生室执业，对负责人停职；发现第三次的开除出卫生室资格，调离负责人岗位；如情节严重者将移送卫生执法机构处理。
承诺单位（公章）：
承诺人（负责人及村室人员）：
年 月 日
为了规范医疗市场秩序及公共卫生服务项目稳定发展，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗废物管理》《国家基本公共卫生服务规范》及颍州医疗共同体相关文件等法律法规的要求，我作为村级医疗机构业务人员，承诺做到以下几点：
1、 按20xx年基本公共卫生工作要求： （1） 健康档案纸质合格率达到95%，电子档案建档率达到90%以上;真实率
达到100%。
（2） 高血压规范化管理：每年做到四次面对面随访，每年一次健康体检。做到纸质与平台保持一致，规范率达到80%以上。
（3） 健康教育宣传：每月做一期健康教育宣传，要求有计划、有通知、有签到、有内容、有图片、有小结。
（4） 重性精神病管理服务应达到100%。
（5） 中医药服务管理：对象为65岁以上老年人，按标准第一季度完成30%，第二报度完成50%，第三季度完成85%，年终完成100%。
（6） 每月20号上报送公共卫生月报表。
2、 要求每月保证做到村卫生室取得合法有效的《医疗机构执业许可证》不承租、承包；不超出核准科目范围开展诊疗活动；不在登记地点外开展诊疗活动。
3、 从事诊疗活动的人员必须有相关的资格证件，不使用非卫技人员执业。
4、 医疗废物严格按照法律法规要求进行处置，保证不在非收集地点堆放医疗废物；保证不与生活垃圾混放；做到及时焚烧销毁,并做好焚烧记录。
5、 一经发现有村室人员在村卫生室以外地点执业的一律视为非法行为，第一
次劝其村卫生室停业整顿，给予当事人及负责人警告处分；第二次没收相关药品器械、暂停该人员在卫生室执业，对负责人停职；发现第三次的开除出卫生室资格，调离负责人岗位；如情节严重者将移送卫生执法机构处理。
承诺单位（公章）：
承诺人（负责人及村室人员）：XXX
20xx年XX月XX日
为树立以人为本的服务理念，千方百计地为病人提供方便、快捷、高质量、人性化服务，按照省、市等上级有关文件精神，转变服务观念，提高服务质量，我站公开社区卫生服务承诺如下：
一、恪尽职守，敬业奉献。认真履行《医务人员医德规范》与医院有关规定，爱岗敬业，廉洁自律，文明行医。
二、根据病情，合理检查、合理用药，不搭车检查、开药。
三、在医疗活动中，不以任何理由、方式接受或暗示、索要病员及家属的红包、礼品和宴请。
四、不以权谋私。不私自购销药品或以开单费、统方费、处方费等形式损害病员利益，谋取不正当利益。
五、规范用药，合理用药，不开大处方，不做没必要的检查、努力减轻病人的医药费负担。
六、礼貌接诊、文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥病人、刁难病人。
七、执行业务公开制度，价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。
八、认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费。
九、免费医疗保健咨询，测量血压，根据需要随时上门出诊，做到有问必答，帮助病人排忧解难。
十、严守承诺，优质服务。
承诺人：
日期：XX年XX月XX日
为了树立起“以人为本”的服务理念，为更多的病人提供快捷、优质、个性化的服务，按照省、市有关文件精神，转变服务观念，提高服务质量，现向各位领导做以下成诺：
1.医务人员必须准时到岗到位，热情周到、耐心细致的为社区居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”的服务。
2.针对老年人的健康状况，我们社区专门设立了老年人健康档案，及时了解老年人的身体情况，做到有案可依。
3.为保障老年人的身体健康，针对老年人常出现的一些病情，我们社区的医务人员定期为老人们进行检查，及时了解病情并进行处理，对孤寡老人，残疾行动不便及军烈属，我们进行送医送药上门服务，让他们过上幸福的晚年。
4.在慢性病管理方面，我社区强调“小变化取得大效果”，建立可持续发展机制和慢性病综合管理体系，同时定期组织医务人员进行健康教育、健康宣传活动。
5.医务人员要礼貌接诊、文明待人，不推诿、训斥、刁难病人，对病人不懂的要耐心讲解。
6.医务人员不得以权谋私。要坚决杜绝在医疗服务领域中出现收受“药品回扣、红包”、“开单提成、乱收费、”等不良情况，规范行政执法行为。同时进行体制机制创新，坚决维护好人民群众的根本利益，促进医疗卫生事业健康发展。
7.要规范用药、合理用药，不开大处方，不做没必要的检查、努力减轻病人医药费负担。
8.执行业务公开制度，价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。
9.认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费。
10.坚持以人为本，以病人为中心的服务理念，进一步规范医疗服务行为;提高医护质量，建立和谐医患关系，严防医疗事故及纠纷的发生。
针对以上措施，我社区定期开展总结与自我总结活动。对违反规定的我们将给予严厉的批评，对表现得好的，我们将给予一定的奖励。
二
一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本”、“以服务对象为中心”的服务理念，全面深入开展“三好一满意”活动。医务人员做到衣帽整洁、干净，佩戴胸卡、礼貌文雅，温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。
二、改进医疗服务，方便群众就医。认真落实、改善医疗服务具体措施，为群众提供优质服务。
三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理治疗、合理用药、合理检查， 全面实施优质护理服务示范工程，切实保障医疗质量安全。
四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。全面实行院(事)务公开，对涉及群众利益的事项及办事流程、收费标准、政策依据及时全面公开，接受群众监督。医疗卫生服务项目常用检查项目、药品价格全面公开公示。
五、落实惠民措施，扩展服务范围。推行重大公共卫生服务项目，免费为辖区居民提供建立健康档案、儿童预防接种等10类41项基本公共卫生服务。主动上门为群众提供“六位一体”综合服务。积极推进家庭医师团队服务，探索签约服务的新形式和新内容。
六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施， 认真落实基本药物制度，实行零差率销售，切实减轻群众药品费用负担。
七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、合理诊疗、诚信守法、德技双馨”为主要内容的新时期医德医风规范，自觉做到廉洁行医。
八、自觉接受社会各界和广大群众的`监督，举报投诉电话：xxxxxx
承诺人：
日期：XX年XX月XX日
渭源县 卫生院：
为了规范新型农村合作医疗运行，确保门诊病人报销资料的真实性，杜绝冒名顶替进行门诊诊疗和随意开具虚假门诊处方进行套取新农合基金情况的出现，本人做出以下承诺：
一、承诺事项：
1、20xx年 月份，我村卫生室共计补偿 人，所有补偿患者均真实，病人信息资料、门诊补偿资料均核对准确，补偿凭据签字、按指印真实，西药按90%标准进行报销，无开具虚假门诊处方、虚假治疗、分解处方等套取新农合基金现象。
二、违诺责任：
若县合管办稽查认为补偿情况与承诺事项不符，存在套取新农合资金现象，我愿意承担相关责任。
三、本承诺一式两份，乡级新农合办公室存档一份，村卫生室留存一份。
承诺单位： 村卫生室
承诺人：XXX
时间：20xx年XX月XX日
我自愿进入村卫生室工作，服从医院的领导，遵守相关规定，认真工作，决心为本村村民服务好。现承诺如下：
1、 责任区内老年人体检率高于85%。
2、 按要求对责任区内重点人群进行访视。
3、 辖区内高血压或糖尿病的管理率高于上级下达的任务数。
4、 脑卒中、精神病、残疾人中至少两项管理率高于上级下达的任 务数。
5、 按要求对责任区内儿童进行主动搜索，漏报小于3次。
6、按要求对责任区内死亡人员进行上报，漏报小于2次。
7、按要求对责任区内新婚人员进行上报，漏报小于2次。
8、 按要求对责任区内儿童死亡人员进行上报，漏报小于2次。
9、 不进行卫生室以外的医疗活动。
10、 不进行超范围行医活动。
如违反以上规定，我自愿退出村卫生室，放弃相关待遇。
承诺人：XXX
20xx年XX月XX日
渭源县卫生院：
为了规范新型农村合作医疗运行，确保门诊病人报销资料的真实性，杜绝冒名顶替进行门诊诊疗和随意开具虚假门诊处方进行套取新农合基金情况的出现，本人做出以下承诺：
一、承诺事项：20xx年月份，我村卫生室共计补偿人，所有补偿患者均真实，病人信息资料、门诊补偿资料均核对准确，补偿凭据签字、按指印真实，西药按90%标准进行报销，无开具虚假门诊处方、虚假治疗、分解处方等套取新农合基金现象。
二、违诺责任：若县合管办稽查认为补偿情况与承诺事项不符，存在套取新农合资金现象，我愿意承担相关责任。
三、本承诺一式两份，乡级新农合办公室存档一份，村卫生室留存一份。
承诺单位：村卫生室
承诺人：XXX
时间：20xx年XX月XX日
我是金河办事处小界牌村卫生室工作的负责人，为规范医疗执业行为，更好地服务于本村人民群众，我自愿承诺做到以下几点，并请监督：
1、自觉遵守国家的法律、法规，严格按照乡村医生服务规范要求，诊疗护理技术规范、常规，依法执业。以基本医疗服务和基本公共卫生服务为重点认真履行岗位职责。
2、不折不扣地执行国家的医改政策，贯彻落实基本药物制度，严格执行医疗收费标准，严格零差率销售药品。不私自购药，不乱收费。如实报告业务收支状况。按时完成村卫生室达标建设任务，完成医改相关工作任务。
3、服从乡镇卫生院和村委会的双重领导，努力完成所承担的各项工作任务。接受乡镇卫生院的领导、聘任、考核与管理。
4、树立良好的医德医风，做到热情、文明、尽职，对老、弱、残患者优先服务。以病人为中心，以家庭为单位，积极开展基本公共卫生和基本医疗服务工作。
5、采用简、便、廉的诊治方法，合理检查、合理用药，尽量减轻病人的负担。
6、在上班期间应严格按照规定着装，挂牌上岗，保持良好的仪容仪表。
7、按规定时限及时上报传染病和突发公共卫生等重大事件；无条件地完成上级部门的各项突击性、指令性等工作任务。
8、如因我村医生在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故发生者，我们愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。
如违反上述承诺,我们自愿接受处罚或解聘，并愿意承担由 此而引起的一切后果。
承诺人：XXX
20xx年XX月XX日