本人为 公司(下称公司)员工。公司要求本人购买国家规定的社会劳动保险，但本人由于个人原因，自愿放弃在公司参加国家规定的各项社会劳动保险，并要求公司不要在本人工资中扣除社保费用。
本人清楚放弃在公司参加国家规定的.各项社会劳动保险对本人有风险，可能导致本人在出险时得不到保障，因此本人保证：放弃购买保险纯属本人要求，与公司无关，因本人不购买社保而产生的一切后果由本人承担;本人同时保证不在任何时候、以任何理由就未购买社保事宜向公司提出任何主张。
特此声明及保证。
保证人：
身份证号：
日期：
人力资源和社会保障局：
本人：【 】 身份证号码：
【 】，在贵司从事【 】工作。本人确认贵司告知本人缴纳社会保险事宜，因本人基于如下因素：
A、个人原因断档 ( )
B、在其他单位参保( )
C、外地参保未转移( )
D、其他个人原因 ( )
本人特声明如下：本人自愿放弃贵司为本人缴纳社会保险权利，今后因该事宜造成的各项事实及法律后果本人自行担负，与贵司没有关系。本人也保证不寻求以投诉、劳动仲裁、诉讼等手段向贵司主张权利。
本人若愿意参加社会保险的，将提前一个月向贵司书面提出并提交相应的书面参保文件。
本声明将作为本人与贵司劳动合同补充协议取代劳动合同中相关社会保险的约定条款。
员工签字： 用人单位签字: 年 月 日 年 月 日