______部
我因____________，于____年____月____日至____年____月____日，请假____天，请批准。
请假人：_________
____年____月____日
尊敬的______老师：
我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________（多久），请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！教师意见：______________
请假人：___________
_______年____月_____日