_________单位：
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人：
_年_月_日
北京市____________人民法院：
委托人：_____ ，性别_______ ，民族：_______ ，身份证号码：_____ 工作单位：_____ ，住址：_______ 。
委托人：______ ，性别______ ，民族：______ ，身份证号码：______ 工作单位：______ ，住址：______ 。
受委托人：______ ，职务：______ ，工作单位：______，电话：______ ，邮政编码：______。
受委托人：______ ，职务：______ ，工作单位：______电话：______ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为： 项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：
年 月 日