委托单位：_________
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作单位：_________
职务：_________，职称：_________
姓名：_________，工作单位：_________
职务：_________，职称：_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：_________
代理人_________的代理权限为：_________
委托单位(盖章)：_________
法定代表人(签名)：_________
_________年____月____日
签订地点：_________
委托人：_____性别：_____年龄：_____现住址：__________身份证号码：_____联系电话：__________
受委托人：__________工作单位：__________
委托人__________与_____纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理；
2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等）
代理期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止
委托人：_______________