委托人：
住所：
法定代表人(负责人)姓名： 职务：
移动电话： 固定电话： 传真：
受委托人：
姓名： 身份证号码：
工作单位： 职务：
移动电话： 固定电话： 传真：
委托人现委托上列受委托人在我方与 的纠纷(争议)一案中，作为我方参加仲裁活动的代理人。委托人对受委托人授权范围为：
□一般授权(授权范围：代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员，提出仲裁协议效力或管辖权异议、答辩，申请财产保全、证据保全，申请仲裁员回避，参加开庭前会见、证据交换，参加开庭、陈述事实、出示证据、质证、调查、辩论，申请鉴定，请求提前或延期开庭，签收除调解书外的各类仲裁文书，处理其他程序性事项)。
□特别授权(除一般授权范围外，还包括：代为提出、承认、变更、放弃仲裁请求或者反请求，撤回仲裁申请或者仲裁请求，参加调解、进行和解、签署和解协议或者调解协议，签收调解书)。
□特别约定
委托人： (签字盖章) 受委托人： (签字盖章)
年 月 日 年 月 日
注：1、委托人、受委托人可以在本格式文书上填写，也可以参照此格式另行起草。
2、授权委托书由委托人和受委托人签名盖章，并标明委托事项和权限后方生效(授权范围在□打“√”选择，如有特别约定，应注明)。委托人为单位的，应由法定代表人或者主要负责人签名。
3、委托人可以委托1至2人作为仲裁代理人;仲裁代理人为2人的，分别提供授权委托书。
4、受委托人权限发生变更或解除，委托人应当及时书面告知本会，如未履行书面告知义务，责任由委托人自行承担。
XXX自来水厂、湖前自来水厂：
为了加强市容和环境卫生管理，建设整洁、优美的城镇环境，依据《XX城市市容和环境卫生管理条件》、《关于XXX生活垃圾处理费征收标准的`通知》(苍发改价【20xx】24号)及《关于调整XX部分环卫有偿服务费标准的批复》(苍价【1999】66号、苍财综【1999】18号)等有关法规、文件规定，镇政府特授权委托如下：
一、征收标准
生活垃圾处置费4元/月/户，环卫有偿服务费8元/月/户。
二、征收时间
自二0XX年一月一日起实行。
三、征收范围
世纪大道以北、新美洲村菜场边河以西、湖振公路以东区域内所有沿街居民，湖振公路以西西桥村区域内村民。
四、免征收对象
(一)烈属、五保户、孤寡老人、残疾人员、失业人员;
(二)享受抚恤补助的家庭;
(三)享受最低生活保障待遇的家庭。
以上授权委托，如镇政府未另行下文，则不予变更。
二0XX年二月二十四日
经本级人民政府审定，本____________________局进厅行政许可和非行政许可审批项目共________项(见附录)。
为切实提高行政审批效率，现特授予我(局)派驻行政审批中心窗口首席代表________从________年____月____日起，对序号________事项行使批审决定权，对序号___________事项行使初审、核发证照权，对序号___________事项行使审核上报权，对上述还需依法开展听证、招标、拍卖、勘察、检验、检疫、鉴定和专家评审论证等工作行使组织协调权。上述授权至本机关决定停止同志任首席代表之日止。
授权人：_______被授权人：_______
二〇一四年月日
(授权单位盖章)
〇本授权书一式三份，分别由本_______(局)、窗口首席代表、行政审批中心留存。
备注：1.项目类型填报：即办件、承诺件、上报件类别。
2.授予权限填报：审批、初审、核发证照，初审、勘察、核发证照，初审、勘察、审核上报等权属范围。