医院个人委托书范本

李盛

  医院个人委托书1

  兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:____________

  身份证号:______________________

  电话:___________________________

  委托人:_________________________

  身份证号:______________________

  电话:___________________________

  ______年______月______日

  医院个人委托书2

  兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

  此致医院

  户籍地:__________________

  代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

  受委托人:____________身份证号:__________________

  户籍地:________________________

  电话:__________________________

  ______年______月______日

  医院个人委托书3

  姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

  委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

  有效证件号码:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性别:______年龄:_____

  联系电话:___________________________

  有效证件号码:______________________

  住址:_______________________________

  与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  医师签名:________

  谈话地点:______年______月______日______时______分

  医院个人委托书4

  患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____

  委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

  有效证件号码:_______________住址:______

  受托人:_____________________性别:______年龄:_________

  联系电话:___________________

  有效证件号码:_______________住址:_____________________

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:_________(手印)______年______月______日

  受托人签名:_______(手印)______年______月______日