本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：性别：
联系电话：
工作单位及职务：
经常居住地：
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：日期：
受委托人：日期：
xx人力资源和社会保障局：
我单位职工xxx（身份证号：xxxxx）于xx年xx月xx日因工作中意外受伤，现委托我单位职工xxx（身份证号：xxxx；联系电话：xxxx）前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字：
受委托人签字：
xx年xx月xx日
（单位）劳动和社会保障局：
我单位职工于xx年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：xxx；联系电话：xx；送达地址：xxx）前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□事故报告；
□代表单位接受有关调查；
□申请工伤认定；
□签收工伤认定相关文书；
□其他委托事项：
单位法定代表人或负责人签名：（单位公章）
受委托人签章：
xx年xx月xx日