委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______
工作单位： ___________________________________
住址：__________________________________________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人 受委托人
20xx年xx月xx日
委托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________
受托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________
兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：（写明办理的事项）
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
代理人有（或无）转委托权。
委托人：（签名或盖章）
年月日