请按照“注意事项”正确填写本表各栏
根据专利法第19条的规定
委托机构代码（）
1.代为办理名称为的发明创造
申请或专利（申请号或专利号为_______________）以及在专利权有效期内的全部专利事务。
委托人声明委托上述专利代理机构办理专利费用减缓手续。
2．代为办理名称为_______________________________
专利号为_______________________________的实用新型专利检索报告。
3．代为办理名称为_______________________________
专利号为_______________________________的专利权评价报告。
4．其他__________________________________
专利代理机构接受上述委托并指定专利代理人_______________、_________________办理此项委托。
委托人（单位或个人）
（盖章或签字）
被委托人（专利代理机构）
（盖章）
___年__月__日
一、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷，提交一式一份。
二、本表中被委托人应当是经由国家知识产权局批准并在工商行政管理机关注册的专利代理机构，委托人应当是该专利申请人或者专利权人。申请人或者专利权人是个人的，专利代理委托书应当由申请人或者专利权人签字或者盖章；申请人或者专利权人是单位的，应当加盖单位公章；申请人或者专利权人有两个以上的，应当由全体申请人或者专利权人签字或者盖章。此外，专利代理委托书还应当由专利代理机构加盖公章。
三、申请人或者专利权人有两个以上的，委托的双方当事人是全体申请人或者专利权人和被委托的专利代理机构。被委托的专利代理机构仅限一家。
四、申请人或者专利权人解除委托时，应当办理著录项目变更申报手续，提交著录项目变更申报书时应当附具全体申请人或者专利权人签字或盖章的解聘书，或者仅提交由全体申请人或者专利权人签字或盖章的著录项目变更申报书。专利代理机构辞去委托时，应当办理著录项目变更申报手续，提交著录项目变更申报书时应当附具申请人或专利权人或者其代表人签字或盖章的同意辞去委托声明，或者附具专利代理机构盖章的表明已通知对方当事人的声明。
五、专利代理机构接受委托后，应当指定该专利代理机构的专利代理人办理有关事务，被指定的专利代理人不得超过两名。
六、本表中所填写的专利代理机构名称、机构代码、发明创造名称应当与该专利申请请求书中内容一致，如果该申请办理过著录项目变更手续，应当按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。
七、申请人或专利权人委托专利代理机构办理费用减缓手续的'，可以在专利代理委托书中声明。
八、作出实用新型专利检索报告的请求可以由专利权人或者其委托的专利代理机构办理。已委托专利代理机构作全程代理，请求作出检索报告时另行委托专利代理机构办理相关手续的，应当另行提交专利代理委托书，并在专利代理委托书中写明其委托权限仅限于办理实用新型专利检索报告事务。
九、作出专利权评价报告的请求可以由专利权人、利害关系人或者其委托的专利代理机构办理。已委托专利代理机构作全程代理，请求作出专利权评价报告时另行委托专利代理机构办理相关手续的，应当另行提交专利代理委托书，并在专利代理委托书中写明其委托权限仅限于办理专利权评价报告事务。
十、申请人委托专利代理机构向国家知识产权局申请专利和办理其他专利事务的，应当同时提交专利代理委托书，写明委托权限。