此授权书有即日，即二零XX年 月 日起生效。
现正式委托授权 （姓名）代表本人（处理）有关 （事务）
以上授权权限为（内容）
谨 此 声 明
如有任何违反现行的`法例及法规所产生的一切刑事责任及未经本人同意之任何费用，一概与本人无关。
授权人签署 承托人签署
委托人： ;身份证号码： ;联系电话 .
受托人： ;身份证号码： ;联系电话 .
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)：
受托人(签字)：
年 月 日
委托单位：_______________________________
法定代表人：_______，职务：_______________
受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________
职务：____________________________
姓名：________，工作单位：______________
职务：____________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_____
__________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：___________________
代理人_______的代理权限为：___________________
委托单位：________(盖章)
法定代表人：_______(签名或盖章)
一九__年__月__日