委托人：xxx，身份证号xxxxxx，户口所在地为xxx，现于新疆xxxxx工作。
被委托人：xxx，身份证号xxxxxx，系委托人父亲，现于xxxxx务农。
因委托人在新疆生活、工作，需办理户口迁移手续，根据当地公安部门要求，需户籍所在地出具无犯罪记录证明和户籍证明，委托人难以亲自办理，特委托被委托人办理相关事宜。
委托人：
二○xx年xx月xx日
兹证明：
我居委居民xxx，男/女，于20xx年xx月xx日出生，户籍所在地为xxxxxx，身份证号码为xxxxxx，其在我居委期间表现良好，没有参加过任何邪教组织，亦无任何违法犯罪行为。
城东居委
（盖章）
20xx年x月xx日