__________出入境检验检疫局:
本委托人（备案号/组织机构代码 ）保证遵守国家有关检验检疫法律、法规的规定，保证所提供的委托报检事项真实、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。具体委托情况如下：
本委托人将于__________年______月间进口/出口如下货物：
品 名
HS编码
数（重）量
包装情况
信用证/合同号
许可文件号
进口货物
收货单位及地址
进口货物提/运单号
其他特殊要求
特委托_____________________________________（代理报检注册登记号_ ____________），代表本委托人办理上述货物的下列出入境检验检疫事宜：
□1. 办理报检手续；
□2. 代缴纳检验检疫费；
□3. 联系和配合检验检疫机构实施检验检疫；
□4. 领取检验检疫证单。
□5. 其他与报检有关的相关事宜：_______________________________________________________
联 系 人：___________________
联系电话：___________________
本委托书有效期至____________年_____月_____日 委托人（加盖公章）
年 月 日
受托人确认声明
本企业完全接受本委托书。保证履行以下职责：
1.对委托人提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行核实；
2.根据检验检疫有关法律法规规定办理上述货物的检验检疫事宜；
3.及时将办结检验检疫手续的有关委托内容的单证、文件移交委托人或其指定的人员；
4.如实告知委托人检验检疫部门对货物的后续检验检疫及监管要求。
如在委托事项中发生违法或违规行为，愿承担相关法律和行政责任。
联 系 人：____________________
联系电话：____________________ 受托人(加盖公章)
年 月 日