委托人：姓名1，男，XXXX年X月XX日出生，公民身份号码：xxxx xxxx xxxx xxxxxx。
【孩子的父亲】
委托人：姓名2，女，XXXX年X月XX日出生，公民身份号码：xxxx xxxx xxxx xxxxxx。
【孩子的.母亲】
受托人：姓名3，男/女，XXXX年X月XX日出生，公民身份号码：xxxx xxxx xxxx xxxxxx。
委托内容及权限：
我们是姓名4 （男/女，XXXX年X月XX日出生，公民身份号码：xxxx xxxx xxxx xxxxxx，护照号码：
Xxxxxxxxx）【如果没有护照号码也可以不填】的父亲 和母亲，现同意我们的孩子姓名4于XXXX年X月
XX日至XXXX年X月XX日期间赴国家名旅游。并委托受托人姓名3负责我们孩子姓名4在出国期间一切生活及安全事宜，行使监护权。
委托人：
XXXX年X月XX日
委托人：_____________ 性别：_________
身份证号：______________________________________________
被委托人：_____________ 性别：_________
身份证号：______________________________________________ 委托原因及事项因本人有特殊事情需提前出境去马来西亚（吉隆坡），不能陪同小孩_________________________随行，特委托_________与小孩__________________,随行。本人承诺，随行出境过程中小孩________________发生的一切意外均由本人自行负责并承担相应的法律责任！
委托时限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日