委托人：XX，身份证号：XX，户口所在地为XX，现于新疆XX工作。
被委托人：XX，身份证号：XX，系委托人父亲，现于XX务农。
因委托人在新疆生活、工作，需办理户口迁移手续，根据当地公安部门要求，需户籍所在地出具无犯罪记录证明和户籍证明，委托人难以亲自办理，特委托被委托人办理相关事宜。
委托人：XX
二0xx年xx月xx日
无罪证字第XX号
兹证明：
我居委居民，男/女，于XX年XX月XX日出生，户籍所在地为：XX，身份证号码为：XX，其在我居委期间表现良好，没有参加过任何邪教组织，亦无任何违法犯罪行为。
城东居委
（盖章）
XX年XX月XX日