委托人: 身份证号码: 联系电话:
(原因)不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项:代为办理公共场所卫生许可证;
委托权限:
1.代为提交相关材料(委托人保证提交材料真实有效,如因材料不真实,本人承担一切法律责任);
2.代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人;
3、 委托时限:自 年 月 日至 年 月 日。
委托人(盖手印):
受托人(盖手印):
签定委托书时间:
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