委托人：
地 址：
法定代表人： 职务： 联系电话：
受委托人：
地 址：
法定代表人： 职务： 联系电话：
代理人姓名： 性别： 职务： 联系电话：
委托权限：
委托期限： 年 月 日至 年 月 日
委 托 人： 受委托人：
(公章) (公章)
年 月 日 年 月 日
委托机关：
法定代表人：
被委托机关：
法定代表人：
依据《中华人民共和国行政许可法》、《黑龙江绥芬河综合保税区管理办法》，绥芬河市住房和城乡建设局委托黑龙江绥芬河综合保税区管理委员会行使如下管理职能：
一、委托权限：建设管理部门委托的建设工程报建、建设项目设计方案和建设工程施工许可证的审批。
二、被委托机关行使权限的范围：黑龙江绥芬河综合保税区管理委员会辖区内。
三、被委托机关行使权限的期限：2014年10月1日至2017年10月1日。
四、委托机关须承担的责任
1、指导和监督被委托机关在委托权限范围内以委托机关名义实施行政许可(审批)行为;
2、依法承担因被委托机关在委托权限范围内实施的行政许可(审批)行为所产生的法律后果，被委托机关有过错或违法实施行政许可(审批)行为，委托机可依法追偿被委托机关的过错责任;
3、对被委托机关违法或者不适当的行政许可(审批)行为予以纠正或者撤销;
4、为被委托机关提供相关资料及规范的行政许可(审批)证书、表格。
五、被委托机关必须承担的责任
1、被委托机关以委托范围、权限内，就委托事项依法实施行政许可(审批);
2、被委托机关以委托机关名义实施行政许可(审批)，不得再委托其它组织或者个人实施行政许可(审批);
3、主动接受委托机关的行政许可(审批)监督检查;
4、建立、完善行政许可(审批)公示制度、执行情况报告制度。
5、按照绥芬河市政府的.相关规定，不断规范行政许可(审批)行为。
6、被委托机关以自己的名义或超越委托权限实施行政许可(审批)所产生的法律后果，由被委托机关自行承担。
委托方：
法定代表人：
被委托机关：
法定代表人：
申请人名称（姓名）：__________
电话：________________________________________
申请人身份证：________________________________________
行政许可证件名称： ________________________________________
委托事项：代为申请行政许可，并领回行政许可证件。
代理人的名称（姓名）： __________
电话：__________
代理人身份证：__________
代理权限 ：
（1）提供受理机关所需的材料；
（2）根据受理机关的要求补正；
（3）签收有关文书和证件，并转送申请人。
委托期限：自__________年 __________月__________日至__________年__________月__________日
申请人（签字或盖章）：
日期：__________年 __________月__________日
代理人（签字或盖章）:
日期：__________年__________月 __________日
注意：还需要代理人的身份证复印件（正反面）