委托人：________________________
受委托人：______________________
现委托上述受委托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
代理人_____________的代理权限为：___________________________
委托人：
年月日
委托单位×××，……(写明名称、地址等基本信息)。
法定代表人(或负责人)×××，……(写明姓名、职务等基本信息)。
受委托人×××，……(写明受委托人的基本信息如姓名、性别、年龄、工作单位、住址;受委托人是律师的，则写明律师姓名和所在律所即可)。
现委托上列受委托人在……(写明案由)一案中，作为我方诉讼代理人。代理人×××的代理事项和权限为：
……
代理人×××的代理事项和权限为：
……
委托单位：×××(盖章)
××××年××月××日