兹有本人××车
(车辆号牌：京A-×××××)，因工作需要在××省××市使用，暂不能回西安市办理年检手续，特申请办理委托异地年检手续。
申请人：×××
年 月 日
委托人：________________（身份证号：________________________________）被委托人：_______________（身份证号：________________________________）委托事项：
本人同意委托_______________代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此！
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
委托人：性别：，身份证编号：被委托人：性别: ，身份证编号：委托原因：1、（轿车）在省市长期行驶使用，因故不能返回登记地车辆管理所检验，需要在贵地验车，现申请要求办理异地验车手续； 2、因本人工作繁忙,不能亲自到贵单位办理《委托核发机动车检验合格标志》等相关手续，特此委托作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：
委托异地申请核发机动车检验合格标志（委托年审），需要的与之相关的一切材料。对被委托人在办理上述事项过程中所签署的材料，我均予以认可承担相应的责任。
委托人签字：联系电话：
被委托人签字： 联系电话：
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止
委托时间：201 年 月 日。