委托人：妈妈的名字 性别：女 出生年月：妈妈的生日 有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：妈妈的身份证号码
联系电话：
受托人：爸爸名字 性别：男 出生年月：爸爸的`生日 有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：爸爸的身份证号码 联系电话：
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理 出生医学证明 领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的 出生医学证明 。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。
委托人签名：妈妈的名字 受托人签名：爸爸的名字 年 月 日 年 月 日
委托人：-性别：女 出生年月：-年*月**日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：------------
联系电话：-----------
受托人：--- 性别：男 出生年月：---月--日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：-----
联系电话：-------
与委托人关系：----
委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜，特委
托受托人---代理本人领取婴儿姓名为***的 出生医学证明 。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日
委托人： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被委托人： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
委托事项： 代为办理和领取《出生医学证明》
委托权限：
1. 代为提交有关资料
2. 代为签收《出生医学证明》及送达《出生医学证明》给委托人
本人特委托_______作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
备注：本委托书双方签字生效。
委托人签字： 委托人电话：
被委托人签字： 被委托人电话：
委托日期： 年 月 日