兹20xx年10月2日，委托人周铃俏在我院做人流手术，从手术日起休息
15天整。 临海民意医院（章） 主治医师：王梅
青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信（存根）
医院：
兹有我单位 同志（已婚未育、已婚已育），经核准符合计划生育政策，同意实行（输精管结扎、输卵管结扎、人工流产、引产）手术。请接洽。
单位（章）
年 月 日
女方姓名 年龄 周岁 身份证号码：
男方姓名 年龄 周岁 现存子女：□男 □女 病历号：（住院）
孕 次； 产 次； 孕周： 周 死婴性别（14周以上填）： 女 男
现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村
户口地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村
妊娠终止时间： 年 月 日 时 是否清宫：□否 □是
自然流产主要原因： __________________________
自然流产后建议采取： 措施避孕 联系电话：
报告单位（盖章）： __________ 报告人：_______ 日期： 年 月
本单位参保职工______，社保个人编号□□□□□□□□ 身份证号_____________________，是（非）某市区户籍，拟行计划生育手术，请在下列选项框中打√:
特此证明。
________单位(公章)
经办人： 联系电话：
年 月 日
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 编号: 节育手术证明存根联：编号:
职工姓名：________，拟行计划生育手术（□放环 □取环 □流产术 □引产术 □皮埋术 □绝育术 □复通术；本次流引
术前采取的是何种措施：□放环 □皮埋术 □绝育术 □药具 □其他 □无措施）
经办人： 联系电话：
年 月 日日