作为心理咨询室的工作人员，我们应竭诚为广大同学服务，本着尊重、理解、真诚、保密的原则，我们承诺：
1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
我们会热情接待每一位来访者，为每一位咨询者提供帮助。我们将努力成为广大同学的朋友，也让心理咨询室成为广大同学心灵的温馨家园。
承诺人签字：
_____年___月____日
云南中医学院心理咨询中心向全院学生做出如下承诺：
一、严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理规范，在专业界限和个人能力范围之内，以高度的责任心为全院学生提供心理咨询服务。
二、热情、真诚地对待来访者，对来访者做到尊重、关怀和理解。
三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到不推诿、不拖延。
四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。
五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询工作。
六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。
七、在特殊情况下，发现来访者有危害自身、他人或社会安全的危机情况，心理咨询中心有责任采取必要的措施，通知相关部门及家属。
对以上承诺，欢迎学院师生监督。
承诺人签字：
_____年___月____日
心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵循如下内容：
一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度;
二、工作中的有关资料，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行保存，不得列入其他资料之中;
三、心理辅导师只有在求助者同意的.情况下才能对咨询过程进行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辩认出求助者的有关信息;在日常生活中，不随便拿工作中的案例和别人讨论;
四、心理辅导师对于心理辅导服务的记录、开具的诊断、照会或医嘱，应指适当场所及适当人员进行保管，并负有保密的义务;
五、在心理辅导工作中，一旦发现求助者有危害自身和他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知有关部门或家属)，或与其他心理辅导师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内;
六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。
保密的例外：
一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定范围使用该授权;
二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助，或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。
三、在将案例用于学术活动时，须隐去来访者姓名、住址、电话等可以辨认出特定个体的个人化信息。
承诺人(签名)：
时间：
甲方：________
乙方：心理咨询师_________
为保障甲方咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，经甲乙双方平等协商
按照诚实守信的原则，自愿签订本合同，心理咨询承诺书。
一、甲乙双方的责任
甲方求助者的责任
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;
(3)完成双方商定的作业。
(4)遵守和执行商定好地咨询方案各方面的内容;
(5)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前24小时告知咨询师。
乙方心理咨询师的责任
(1)帮助求助者解决心理上的问题;
(2)严格遵守保密原则。
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;
(4)尊重求助者、遵守时间,如有特殊情况提前24小时告知求助者。
二、收费标准、计费标准及心理咨询方式
1、乙方所有心理咨询师均按50分钟为一个咨询时的单位计时。
不足一个咨询时按一个咨询时计时计费。超过一个咨询时按实际所用时间计时计费。
团体咨询须要另外添加的心理咨询师或助理参与的，则在主领咨询师收费的标准上，按参与咨询师或助理的每咨询时收费标准另加费用。
2、乙方心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方求助者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与甲方求助者的其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。甲方亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费。总之，凡是和乙方心理咨询师沟通交流的时间，在咨询活动时有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间，承诺书《心理咨询承诺书》。
3、心理咨询的方式有面对面、电话、网络、短信、邮件五种。短信和邮件作为面对面、电话或网络的辅助交流的方式存在，不再另收费。
4、咨询的形式有交谈，倾听，游戏，心理剧等。按人数划分有一位心理咨询师对一位求助者，多位咨询师对一位求助者，一位咨询师对多位求助者，多位心理咨询师对多位求助者等四种方式。
5、甲方求助者通过自己的考察和判断，决定和乙方心理咨询师_______建立正式的心理咨询关系。______心理咨询师收费标准为________，
6、初诊接待半小时以内免费，超过半小时则酌情收费。访谈治疗元(人民币)/50分钟，按一个疗程5次收费。心理测量另外收费(明码标价)。
7、甲方采用一次性-交费方式，接受为期______咨询。共交费______。
三、咨询效果
1、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。
2、建立良好的心理咨询关系，有序展开心理咨询过程，明确心理咨询师和求助者双方的责任，是保障良好的心理咨询效果的先决条件。
3、心理咨询的效果最大程度取决于甲方求助者战胜痛苦的决心和行动力，甲方求助者自我努力的彻底性是心理咨询效果的保障。乙方心理咨询师所起的作用就是：在求助者自助的基础上帮助求助者明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导求助者前进。要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我捆-绑，只有自己迈出前进的步伐，才能打碎自我捆-绑的锁链。
4、乙方心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，游戏、情景剧，放松训练，多人团体交流等等，都是乙方心理咨询师所采用的良好咨询模式。
5、无论采用什么样的咨询方案，乙方不为甲方包治心理障碍。
四、违约责任与退费
1、每次咨询，甲方求助者和乙方心理咨询师均须按约定时间提前5—10分钟来到心理咨询中心，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。
2、甲方求助者若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，仍按一个咨询时给乙方心理咨询师计费;若乙方咨询师迟到20分钟以内，赠送甲方半个咨询时的心理咨询咨询;迟到超过20分钟时，甲方求助者有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。
3、除集中咨询的时间外，每次咨询仍需提前预约，一般以一个咨询时为准。
4、甲方求助者享受的优惠项目，如中断咨询，不再享受优惠。按实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。
5、甲方预约后，咨询时间如有变动，请提前六个小时以上电话通知甲方，预约费仍作下次咨询费使用，无通知违约，预约费仍按预约时间为乙方心理咨询师计违约费用。
6、甲方采用一次性-交费享受优惠咨询，如中断咨询或退费，均按实际所用咨询时计费后，退还余额。
五、注意事项：
1、甲方求助者有以下情况任一者，乙方心理咨询师拒绝为甲方求助者提供心理咨询服务：对乙方心理咨询不信任者;对乙方心理咨询师不尊重者;
2、交费后您可以无条件结束咨询关系。
3、后，咨询师也可以无条件结束咨询关系。
一、保密原则：
1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。
3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
二、咨询时间及安排：
1、初步约定咨询疗程为 次;每次1小时;每周安排 次
2、具体咨询时间约定：每周 咨询，具体时间:
三、咨询签字
注：协议一式两份，双方各执一份