甲方：
乙方：
为推动我村村容村貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造xx村新形象，营造良好的环境氛围，让广大村民(单位)积极参与村容与环境卫生管理，共同把xx村建成一个干净、整洁、有序的卫生文明村，甲乙双方就农村环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍村容环境和破坏环境卫生的行为。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，不得散养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、乙方垃圾一律于当日晚六点后次日早晨七点前倒入指定垃圾收集点(1.村东垃圾池、2.村西垃圾池)，违规倾倒垃圾一次罚款50元。
五、村民建筑物料需占用街道的，一律与村委会签订协议，并交押金500元，所占街道不许超过街道的1/2，并限期三个月将建筑垃圾清理干净(不得倒入村内垃圾池)，否则没收押金并强行清理。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲方代表：乙方代表：
日期：20xx年1月6日
为了配合城乡环境综合治理，建设美丽、富饶、文明、和-谐新小白，积极争创文明卫生城镇，特签订“门前三包”责任书。
一、责任内容
(一)包卫生：负责门前的清洁卫生，不得乱倒垃圾，不乱扔果皮纸屑，不随地吐痰，制止他人在门前、责任区域乱丢、乱画、乱倒垃圾，保持责任区域的'清洁。
(二)包秩序：制止在公用地段停放车辆、堆放杂物、张贴广告及乱搭乱建。
(三)包整洁：负责房前杂物堆放、屋内物品的整洁。
二、责任要求
各农户必须严格按照“门前三包”的内容落实责任，并制止他人违规行为，教育违规者。对无理取闹、拒不服从教育的，住户可申请村委协助处理。对不履行责任义务的农户，第一次，将下达责令整改通知;第二次，不准参加国家各项优惠政策的评比、享受。
三、本责任书一式两份，村委一份、村民一份，从签订之日起生效。
xx乡xx村委：
责任人：
年 月 日