我叫-----------、男、现年--------岁，初中文化，系-------县--------乡-------村人，现为农民。
关于我反映的从201--年----月----日至201--年----月----日，在邯郸市xx建筑安装有限公司承建的邯郸市xx房地产开发的曲周县xx住宅楼项目工地干-------活，拖欠我们------人工资问题，经住建局跟建设单位，施工企业多次协调，问题已全部解决到位，解决金额------------元，我保证今后不再就此问题向任何部门反映。
保证人：
年 月 日
甲方：xxx
乙方：xxx
监督方：xxx县信访局
甲乙双方因劳动仲裁纠纷，于xx年8月 6日签定了调解协议。协议第五条规定：“乙方自愿解除劳动关系，保证不再向甲方另行提出任何要求，自愿放弃其它一切工伤经济补偿金”。 xx年春，乙方以原协议为霸王协议和事情没解决为由，多次上访要求再次赔偿。经甲乙双方协商，达成息诉协议如下：
一、通过法律渠道(法院)是解决乙方要求的唯一解决办法。
二、因乙方无生活资金和诉讼资金，甲方暂借给乙方壹仟元整，作为乙方通过法院诉讼甲方，解决乙方要求的诉讼费用和暂时生活费用。
三、通过法院判决或调解后，甲乙双方严格按法院判决或调解结果执行，乙方不得以任何理由上访或闹访。
四、若乙方将甲方借给的壹仟元钱挪作他用，不到法院起诉，视乙方放弃原来的要求。
我于 年 月 日反映 一事。经 进行了认真调查研究，并根据有关规定做出了结案处理，我同意结案息访，承诺不再以此为由向各级党委、政府、信访等有关部门，通过信件、网络、电话、走访等形式再进行上访。
承诺人签字(手印)：xxx
责任单位盖章：xxx
年 月 日
相关单位进行政策解释、思想教育疏导，已妥善解决本人提本人因 问题上访，经 出的特殊疑难信访问题，特承诺今后不再就此问题上访。本协议一式六份。
责任人单位签名：xxx
信访人签名：xxx
(盖章) 年 月 日
我是xx-x村村民 ，向上级信访等部门反映，1999年至20xx年村集体欠个款项1424.5元。问题经村干部协商调处，已做处理解决，对此事的处理结果，我表示满意，不再到各级政府部门反映，愿意息诉罢访。
上访人签字：
时 间：