西安市机动车排气污染监督监测中心：
本单位（组织机构代码证证号：）为陕车主，因在长期使用该车并参加验车，环保局需要贵“中心”开具环保检验委托书，方可在车辆检验合格（包括排放检测）后代发环保检验合格标志。
特此申请贵“中心”开具环保检验委托书。
委托前来办理。
机动车所有人：
被委托人：
年月日
市机动车尾气检测站：
兹委托_________，身份证号码_____________________，办理（车牌号或车辆识别代码）_________________的机动车的________________________________业务受托人，在上述事项所签署的.有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相
应的法律责任。
委托人（签名或盖章）：
被委托人（签字）：
签署日期：年月日
xx市机动车尾气检测站：
兹委托_________，身份证号码_____________________，办理（车牌号或车辆识别代码）_________________的机动车的________________________________业务受托人，在上述事项所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相应的法律责任。
委托人（签名或盖章）：
被委托人（签字）：
签署日期：年月日